Рецидив ВБ — один из самых неоднозначных терминов в флебологии. Учитывая разнообразие клинико-морфологических, патогенетических вариантов обсуждаемой патологии, а также потребности клинической практики, целесообразным представляется определение рецидива ВБ как наличия варикозного синдрома после хирургического вмешательства (флебэктомия, термооблитерация, склерооблитерация).
Причины рецидива варикозной болезни
Причины рецидива ВБ разнообразны. В большом числе наблюдений выявляют тактические и технические погрешности первоначального оперативного вмешательства. У значительной части больных причиной рецидива служит дальнейшее прогрессирование заболевания. При этом частота тех или иных причин рецидива ВБ неизвестна.
Выделяют следующие причины рецидива ВБ:
1) тактические и технические:
— культя БПВ и/или МПВ с наличием патологического рефлюкса по притокам;
— сохранение несостоятельного ствола БПВ и/или МПВ;
— оставленные притоки БПВ и/или МПВ;
— сохранение несостоятельных перфорантных вен;
2) прогрессирование заболевания:
— поражение нового венозного бассейна (БПВ или МПВ);
— варикозная трансформация ранее интактных притоков БПВ и/или МПВ;
— формирование патологического рефлюкса в ранее состоятельной перфорантной вене. У большинства больных имеет место сочетание нескольких причин развития рецидива ВБ.
Комментарий. При выявлении патологического рефлюкса по глубоким венам вопрос о его роли в развитии рецидива, а также методах коррекции, должен решаться индивидуально у каждого конкретного пациента.
Роль неоангиогенеза в развитии рецидива нуждается в дальнейшем изучении.
Формулировка диагноза. Оптимальным для повседневной работы следует считать клинический раздел классификации СЕАР. С учетом крайнего разнообразия анатомо-морфологических вариантов рецидива ВБ предлагается в повседневной клинической практике использовать упрощенный подход к формулировке диагноза.
Пример. Рецидив ВБ правой нижней конечности, C3S. Описание источников патологического вено-венозного рефлюкса и других морфологических особенностей должно быть включено в заключение ультразвукового исследования.
Методы коррекции
Тактика использования хирургических методов лечения у пациентов с рецидивом ВБ зависит от его причин у конкретного больного. Учитывая тот факт, что в большинстве случаев у одного пациента имеет место сочетание нескольких причин рецидива, необходимо использовать комбинацию разных методов лечения.
В настоящее время основными тенденциями при лечении больных с РВБ являются уменьшение доли «прямых» вмешательств (удаление культи БПВ или МПВ, стриппинг, диссекция перфорантов) и более широкое использование современных малоинвазивных технологий — пенной склерооблитерации под ультразвуковым контролем и термооблитерации подкожных вен.
Показанием к открытой операции и/или термооблитерации служат клинические ситуации, когда варикозный синдром при рецидиве ВБ нельзя устранить склерозированием.
Комментарий. К причинам, по которым склерозирование невозможно, следует отнести не только анатомо-морфологические особенности поражения венозного русла. Склерозирование может оказаться невозможным в связи с отсутствием материальной и организационной базы для его проведения (в том числе, если врач не владеет этой методикой).
Консервативное лечение пациентов с рецидивом ВБ аналогично лечению больных с соответствующим классом ХЗВ. В тоже время консервативному лечению больных с рецидивом следует уделять еще большее внимание, поскольку для этой категории пациентов характерны, как правило, более выраженные проявления ХВН, что обусловлено длительным анамнезом заболевания. В связи с этим важное значение имеет формирование комплаентности пациентов и динамическое наблюдение за данной группой больных.
