Трофические язвы

Венозные трофические язвы осложняют течение хронических заболеваний вен по данным различных авторов в 15-18% случаев (Яблоков Е.Г. и соавт, 1999, Савельев В.С и соавт 2000, Покровский А.В. и соавт, 2003). В европейских странах венозные трофические язвы встречаются у 1,01 – 2,13 % населения (Богачёв В.Ю., 2003; Baccaglini U., 2000; Jawien A., 2003; Moffatt C.J., Franks P.J., 2004). В Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются более чем у 2,5 – 3,0 млн. человек (Савельев В.С. с соавт., 2002). В популяции работающих венозные трофические язвы варикозного происхождения встречаются реже (1-2 %), чем у пожилых пациентов (4-5%) (Vin F., 1998, Савельев В.С. с соавт., 2002). Общая стоимость лечения венозных трофических язв чрезвычайно высока: стоимость лечения одного больного в Европе и США достигает 10000 долларов, а в России – 150 000 рублей (Савельев В.С. с соавт., 2001; Splawinski J., 2000).

• Данная проблема приводит к социальной дезадаптации пациентов, существенно снижает качество жизни.
• Язвы, имеющие венозную этиологию, составляют до 52% от всех язв нижних конечностей .
• Число методик лечения трофических язв насчитывает не одну тысячу, что, безусловно, говорит о недостаточной эффективности большинства методов.

К счастью для флебологов, язвы венозной этиологии являются, пожалуй, самыми «благодарными» из всех язв на голени. В случае правильно проводимой комплексной терапии при определенной доле терпения и достаточной комплаентности пациента, варикозные язвы заживают практически всегда. Однако, добиться безрецидивного течения, особенно в случае посттромботической природы язвы, значительно труднее.

Для заживления хронической язвы, обусловленной посттромбофлебитической болезнью, требуется в среднем 3-4 месяца (Яблоков Е.Г. с соавт., 1999; Шуликовская И.В. с соавт., 2005; Vin F., 2001).

Большая часть пациентов с венозными трофическими язвами - это лица пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, высоким риском хирургического вмешательства и зачастую низким социальным статусом. У этой категории больных показано применение миниинвазивных методов лечения.

Амбулаторное ведение таких пациентов позволяет во время лечения проживать в домашних условиях.

Лечение трофических язв

Миниинвазивные стационарзамещающие технологии во флебологии

Это целый ряд хирургических вмешательств, направленных на устранение патологического вено-венозного рефлюкса. Данные технологии значительно снижают хирургическую агрессию и позволяют в более ранние сроки добиться эффективной реабилитации больных.

Не вызывает сомнений, что знание ультразвуковой анатомии и патофизиологии венозной системы нижних конечностей является ключевым моментом в постановке правильного диагноза и успешного лечения заболеваний вен нижних конечностей.

Задачами исследования в случае наличия трофической язвы нижних конечностей являются:

1. Определить наличие окклюзии, стеноза и вено-венозных рефлюксов в магистральных венах;
2. Определить - первична или вторична клапанная недостаточность глубоких вен;
3. Выявить основные источники вено-венозного сброса в перфорантных венах;
4. Оценить состояние магистральных артерий конечностей.

Когда хронические заболевания вен приводят к трофическим изменениям кожи, интраоперационная травматизация крайне нежелательна. Предпочтительно провести лечение через миниинвазивные доступы (эндовенозная термооблитерация, склеротерапия).

Как правило, трофические изменения предполагают значительный объем вертикального и горизонтального рефлюкса, требующего устранения. Такие выраженные изменения вылечить изолированно одним методом лечения достаточно трудно. Практически всегда используется сочетание вышеуказанных методов в различных вариациях.

Для устранения вено-венозного рефлюкса, склеротерапию, можно использовать как самостоятельный метод, так и вспомогательный, касающийся только санации притоков и перфорантных вен в зоне трофических нарушений.

Техника foam-form на данный момент успешно используется даже при невозможности адекватного прижатия склерозируемой вены.

Индивидуальный подход к каждому больному с оценкой степени периоперационных рисков по-прежнему остаётся залогом успешного лечения данной группы пациентов.

Особенности применения миниинвазивных технологий в амбулаторных условиях

Все способы хирургического лечения, применяемые в амбулаторных условиях, должны удовлетворять следующим требованиям:

• они должны нести минимальный риск развития общих и местных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, повреждение сосудов и нервов, некроз тканей и др.;
• обеспечивать максимальную эффективность и надежность при устранении пораженных вен;
• малая травматичность должна сочетаться с высокой косметичностью вмешательств;
• техника вмешательства не должна быть чрезмерно сложной, а сама операция длиться не более одного часа;
• через 2-3 часа после вмешательства больной не должен ощущать выраженной боли и иметь системных нарушений (тошнота, головокружение и т.п.).

Учитывая особенности организма пожилых пациентов и высокий риск хирургических операций, при решении вопроса о показаниях к этим операциям следует выбирать тот вариант лечения, который будет максимально безопасен для больного. Именно поэтому предпочтение следует отдавать миниинвазивным оперативным вмешательствам, не требующим общего наркоза.

При отборе пациентов для амбулаторного оперативного лечения учитываются следующие параметры:

• Соматическое состояние – наличие у пациента заболевания, имеющего нестабильный или прогрессирующий характер течения, всегда должен быть поводом для отказа в амбулаторной хирургической операции.
• Возраст амбулаторного больного, как правило, не должен превышать 75 лет, хотя возможны индивидуальные исключения.
• Вес - пациент не должен страдать ожирением выше 2 степени, так как 3 и 4 его степень существенно увеличивают риски вмешательства.

Калибр магистральной подкожной вены

Хирургический критерий отбора больных включает в себя местные факторы, имеющие принципиальное значение во время выполнения операции, способные повлиять на её ход и продолжительность. Из таких факторов первостепенное значение имеет диаметр магистральной подкожной вены. В нашей практике наибольшее клиническое значение имел диаметр непосредственно сафено-феморального соустья (рис. 2). После эндовенозной облитерации вены с СФС более 12 мм повышается риск ее реканализации. Аневризматические расширения, располагающиеся ниже, под остиальным клапаном, могут быть гораздо больше значительного диаметра. Их размер имеет меньшее значение для течения послеоперационного периода.

Измерение диаметра сафено-феморального соустья

Для миниинвазивных вмешательств диаметр не должен превышать 12 мм.

Однако, значительные аневризматические расширения могут усугубить послеоперационный болевой синдром.

Это связано с тем, что эндовенозная термооблитерация магистральных подкожных стволов неизбежно приводит к возникновению в подкожной клетчатке значительной массы некротизированной ткани. Это, в свою очередь, сопровождается усилением болевого синдрома в послеоперационном периоде, что неблагоприятно сказывается на качестве жизни таких пациентов.

Количество варикозно-расширенных притоков

Кроме этого, значительный калибр и количество варикозно-расширенных притоков может потребовать анестезиологического сопровождения, которое невозможно или сложно создать в амбулаторных условиях. Варианты анатомического строения подкожной венозной сети, такие, например, как образование S-типа расположения БПВ тотчас ниже сафено-феморального соустья, может потребовать расширенной минифлебэктомии. Травматичность такой минифлебэктомии в конечном итоге достигнет и даже может стать выше травматичности удаления БПВ по Бэбкокку.

Варианты анатомического строения подкожных вен

Извитый ход вены, наличие внутрипросветных препятствий для проведения световода/электрода после предшествующей склеротерапии, плексиформное соустье - это факторы, также ограничивающие применение миниинвазивных технологий. Однако, стоит заметить, что при наличии определенного опыта у флеболога вышеперечисленные факторы можно преодолеть, не увеличив значительно время оперативного вмешательства. Сочетание применения склеротерапии в таких случаях может значительно облегчить задачу.

Социально-психологический статус

Целый комплекс общественных отношений пациента, его социального положения и психологических установок. Так, в частности, низкий уровень образования и социального положения может привести к неправильному поведению больного в послеоперационном периоде и послужить причиной развития осложнений.

Комплаентность

Отношение к выполнению врачебных рекомендаций. Низкая комплаентность также может значительно ухудшить результаты лечения пациента.

Также существуют ситуации, когда пациенту противопоказано плановое вмешательство как в поликлинике, так и в стационаре:

• Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
• Клинически установленная тромбофилия (наличие в анамнезе множественных ретромбозов, требующее неопределенно длительной профилактики антикоагулянтами).
• Хроническая ишемия нижних конечностей 2 Б и тяжелее.
• Беременность и сопутствующая патология, требующая первоочередного лечения.
• Невозможность создания адекватной компрессии после вмешательства у пациентов, страдающих ожирением
• Невозможность активизации больного после вмешательства.

Почему предпочтительно лечение именно в амбулаторных условиях?

Существует целый ряд преимуществ хирургического лечения хронических заболеваний вен в амбулаторных условиях. Эти преимущества имеют высокий приоритет, как для конкретного больного, так и для системы здравоохранения в целом:

• Снижается риск тромбоэмболических осложнений за счет ранней активизации больного сразу после хирургического вмешательства.
• Пациенты, оперируемые в амбулаторном порядке, имеют гораздо меньший риск послеоперационных инфекционных осложнений, так как в амбулаторном звене отсутствует проблема госпитальной инфекции.
• Эта проблема особенно актуальна для пациентов с трофическими язвами, так как зачастую к сапрофитной флоре присоединяется синегнойная инфекция.
• Полная амбулаторность процедуры не требует дополнительных затрат на оплату койко-дней.
• Трудоспособность пациента не теряется, он может вернуться к труду в день операции.
• Предоперационная подготовка пациента гораздо проще, поскольку не нужен наркоз.
• Нахождение в лечебном учреждении занимает не более 2 часов. Данный факт значительно повышает количество пролеченных пациентов.

Оптимальный стационарзамещающий комплекс лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств, включает в себя:

• облигатно – компрессионную терапию (многокомпонентный бандаж либо противоязвенные гольфы 3 класса компрессии);
• устранение вертикального сброса путем эндовенозной термооблитерации. Альтернатива – ЭХО-контролируемая склеротерапия;
• минифлебэктомию притоков;
• и/или foam-form склерооблитерацию притоков и перфорантных вен;
• при отсутствии противопоказаний – интермиттирующую пневмокомпрессию;
• по показаниям – послойную дерматолипэктомию и кожную пластику.

Владение техникой эхо-контролируемой foam-form склеротерапии на данный момент позволяет отказаться от оперативного лечения пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Однако, большую часть пациентов все же можно лечить более радикально, т.е. методами эндовенозной термооблитерации и минифлебэктомии.

Стоит отметить, что в зоне трофических изменений на голени травматическое воздействие необходимо минимизировать. Даже проколы при выполнении минифлебэктомии могут спровоцировать появление язвенных дефектов. Методом выбора для подкожных вен в зоне трофических изменений кожи является микропенная склеротерапия.

Эхо-контролируемая foam-form склерооблитерация магистральных вен:

• выполняется пациентам, которым проведение комбинированной флебэктомиии или эндовенозной термооблитерации не показано из-за наличия сопутствующей патологии;
• при рецидивах варикозной болезни, после неоднократно проведенных оперативных вмешательств. При рецидивах варикозной болезни, когда добавочные вены имеют нелинейный ход или незначительный диаметр, что затрудняет проведение стандартных оперативных вмешательств;
• отсутствие облитерации после проведения ЭВЛО (РЧО).

За время существования склеротерапии появилось множество модификаций метода.

Наиболее известные:

• английская школа. Методика отличается тем, что введение препарата начинается с дистальных участков к проксимальным. Притоки пунктируются и заклеиваются одномоментно с магистральными венами.
• итальянская школа, когда склеротерапия проводится через ангиографический катетер, вена прижимается к катетеру тумесцентной анестезией. Надфасциальные притоки удаляются при помощи минифлебэктомии.
• французская школа – препарат вводят от проксимального участка к дистальному.

Все вышеописанные методики показали свою эффективность, а потому различия между ними не считаются принципиальными.

Однако, есть моменты, вероятно, существенно влияющие на результаты склеротерапии:

При выполнения методики выполняется элевация конечности.

1. Просвет вены максимально освобождается от крови, которая быстро нейтрализует склерозант за счет буферной системы плазмы.
2. Удаление крови достигается промыванием вены физиологическим раствором перед введением склерозанта, и (в случае итальянской методики) тумесцентной анестезией.
3. Введение склерозанта выполняется либо из нескольких доступов, либо при помощи катетера, то есть склерозант максимально равномерно должен распределиться и обработать вену по всей ее длине.

Ниже мы приводим методику, практикуемую в Пироговском центре.

Техника проведения эхоконтролируемой склеротерапии

Во время пункции датчик ультразвука устанавливается параллельно пунктируемой вене. Такая установка датчика позволяет видеть пунктируемую вену в продольном срезе. Ультразвуковой контроль обеспечивает не только точность попадания в просвет сосуда, но и позволяет контролировать продвижение (распространение) склерозирующей пены до заданного участка (СФС, СПС). Склеропена гиперэхогенна и по этой причине процесс ее введения отчетливо прослеживался на экране монитора.

Визуализация пены позволяет осуществлять контроль ее продвижения в динамике, что повышает безопасность склерооблитерации. С внедрением в клиническую практику пенной эхо-контролируемой склеротерапии, необходимость подведения препарата к сафено-феморальному и сафено-поплитеальному соустью отпала, т.к. пузырьки склеропены, попадая в просвет вены, вытесняют кровь из ствола, достигая терминального отдела спонтанно.

Обработка операционного поля производится стандартно

При возвышенном положении конечности производится пункция ствола БПВ (МПВ) внутривенным катетером 16-18 G в 2-х или 3-х точках: первая точка вкола катетера выполняется на 10-15 см дистальнее СФС (СПС), вторая на границе рефлюкса. Если рефлюкс субтотальный, выполняется дополнительный доступ в н/3 бедра. Отдельно пунктируются притоки магистральных вен. Затем под контролем ультразвука в ствол магистральной вены вводится не более 10 мл пенной формы склерозанта. Если перед выполнением эхоконтролируемой foam-form склерооблитерации магистральных вен выполнено обследование пациента и было установлено отсутствие овального окна, то возможно введение более 10 мл склерозирующей пены.

Пена готовится по методу Tessari из расчета 2 мл склерозанта на 4-6 мл воздуха (углекислого газа). Для приготовления пены потребуется два одноразовых шприца по 10 мл и один трехходовой кран. В первый шприц набирается склерозант, во второй воздух (либо углекислый газ). Приготовленные заполненные шприцы соединяются трехходовым краном. Затем выполняется около 20-30 быстрых прохождений раствора, в результате чего формируется стойкая пена.

Во избежание развития тромбоза глубоких вен после попадания склеропены в просвет облитерируемой вены целесообразно выполнять пережатие зоны сафено-феморального (сафено-поплитеального) соустья ребром ладони, тугой марлевой салфеткой, датчиком ультразвука или другим способом с целью уменьшения попадания пузырей пены в общую бедренную вену (ОБВ), а также для создания максимального воздействия склерозирующей пены на заданном участке вены. Длительность создаваемого давления, как правило, составляет не более 1-3 мин.

Также возможно проведение микропенной склеротерапии притоков подкожных вен в сочетании с оперативным вмешательством (ЭВЛО, РЧО) как замена методу минифлебэктомии. При этом выполняется либо склеротерапия, либо минифлебэктомия, так как выполнение склеротерапии при отсутствии целостности венозного русла может привести к нежелательным последствиям (истечение склерозанта в паравазальные ткани). В том случае, если минифлебэтомия все же была выполнена, но не качественно, то склерооблитерация проводится на 5 сутки после проведенного оперативного вмешательства.

Особенности поведения пациентов после проведения foam-form склеротерации магистральных вен

После выполнения стволовой склеротерапии накладывается пелот по ходу стволов магистральных вен и создается адекватная эластическая компрессия конечности (чулки 2 класса). Срок непрерывной компрессии составляет 2 суток с последующим ношением компрессионного трикотажа в течение дня на протяжении 2-3 недель. Обязательным условием являлась активизация пациента. Сразу после процедуры пациент совершает пешую прогулку 30-40 мин.

Следует помнить, что через 7-10 дней после склеротерапии крупных вен в просвете сосуда образуются так называемые «коагулы», которые представляют собой продукты распада форменных элементов крови. Визуально клиническая картина сходна с тромбофлебитом, однако, это не совсем так. Содержимое «коагул» - черная дегтеобразная кровь, которую возможно удалять из просвета вены в двухнедельный срок, пункционно. В противном случае кожа над веной пигментируется.

На весь курс склеротерапии мы не рекомендуем:

• посещение бань, саун, принятие горячих ванн («расклеивание» склерооблитерированных вен, риск развития тромбоза глубоких вен);
• длительные статические нагрузки (риск развития тромбоза глубоких вен);
• принятие солнечных ванн (возникновение гиперпигментации кожи);
• воздержаться от перелетов на самолете около 2-х недель после последней процедуры (риск развития тромбоза глубоких вен);
• воздержаться от эпиляции на срок от 2-х недель.

В остальном, образ жизни пациента не ограничивается.

Минифлебэктомия

Минифлебэктомия – удаление варикозно-расширенных притоков через проколы. Данная методика применяется для удаления надфасциально расположенных притоков любого диаметра. Анестезия – инфильтрационная. Суть этого метода заключается в выведении и удалении варикозно-расширенных венозных ветвей с помощью специальных крючков из отдельных проколов кожи 1-2 мм. Вены при этом не перевязывают, проколы не требуют ушивания, а гемостаз достигается эластической компрессией. Спустя несколько месяцев послеоперационные кожные рубцы практически не видны.

Кожная пластика язвы

Для трофических язв венозной природы в большинстве случаев достаточно вышеперечисленных мероприятий. Не более 5% трофических язв, наблюдаемых амбулаторно, нуждаются дополнительно в кожной пластике. Это, как правило, язвы посттромботической и смешанной этиологии. Кожная пластика язвы выполняется в случае, если язва глубокая и сроки самостоятельной эпителизации после устранения рефлюкса предполагаются большие.

Длительный анамнез хронической венозной гипертензии приводит к развитию липодерматосклероза. В результате происходит замещение эластических структур подкожно-жировой клетчатки и фасции рубцуются - мышечно-венозная помпа голени оказывается в соединительнотканном футляре, значительно ухудшающим ее работу. Такие патологические изменения называются «компартмент-синдром».

Трофические изменения, обусловленные недостаточностью перфорантных вен, усугубляют его прогрессирование. Таким образом, нарушения венозного оттока вызывают трофические изменения в коже, а эти изменения, в свою очередь, ухудшают гемодинамические условия в коже.

Радикальное удаление рубцовоизмененной фиброзированной подкожножировой клетчатки у таких пациентов патогенетически оправдано. Данная процедура называется shave-therapy. Также в случае выраженного «компартмент-синдрома» неоходимо рассматривать фасциотомию в комплексном составе лечения язвы.

Целесообразнее выполнять послойную дерматолипэктомию (shave-therapy) с одномоментной кожной пластикой (по Тиршу либо при помощи дерматома). Методика shave-therapy направлена на превращение «хронической» язвы в «острую».

Операция выполняется под местной либо проводниковой анестезией. Грануляции удаляются, дно язвы выскабливается скальпелем до капиллярного кровотечения. Затем на дно раны выкладываются в шахматном порядке островки донорской кожи, взятой с контралатерального бедра. На язву накладывается мазевая сетчатая повязка. Первые несколько дней выполняется смена только верхних слоев повязки.

В качестве альтернативы shave-therapy многими исследователями рекомендуется гидрохирургический дебридмент (удаление некротических тканей и экссудата при помощи гидропрепаровки). Аппарат для гидрохирургической обработки одномоментно с подачей воды создает вакуум, удаляя детрит.

Также щадящим методом хирургической обработки язвы является ультразвуковой дебридмент. Кроме того, для очищения язвы широко используются протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, коллагеназа).

Довольно эффективный, но не нашедший широкого применения по эстетическим соображениям, биохирургический метод очищения язвы – Lavral (личиночный). Личинки зеленых мушек продуцируют мощнейшие ферменты, растворяющие и некротические ткани, и микроорганизмы.

Компрессионная терапия

Принципиальным условием, необходимым для закрытия венозных трофических язв и предотвращения их рецидива, является применение адекватной эластической компрессии нижних конечностей, направленной на нормализацию венозного оттока.

Показано, что заживление язвы происходит быстрее при использовании многокомпонентных бандажей из бинтов короткой и средней растяжимости. Завершающим компонентом бандажа являются адгезивные фиксирующие бинты или компрессионный гольф.

Компрессионный бандаж: 

• увеличивает скорость кровотока,
• улучшает микроциркуляцию за счет интенсификации капиллярного кровотока,
• уменьшает артериоло-венулярное шунтирование.

Если пренебречь эластичной компрессией в лечении венозных трофических язв, используя сугубо медикаментозное и местное лечение, эффективность будет стремиться к нулю.

На практике далеко не всегда удается создать адекватную компрессию при помощи эластичных бинтов. Пациентов не легко научить правильно накладывать бандаж, также не легко четко соблюдать степень компрессии.

Комплаентность пациентов, особенно пожилого возраста, значительно повышается при использовании противоязвенного комплекта гольфов. Он состоит из тонкого гольфа – лайнера, имеющего 1 степень компрессии, а также из гольфа, имеющего 2 степень компрессии. Второй гольф легко скользит по лайнеру и надевается без труда самостоятельно даже пациентами с суставным синдромом. В нашей практике мы предпочитаем использовать гольфы из натурального каучука.

Интермиттирующая пневмокомпрессия

Одним из наиболее эффективных и рекомендуемых дополнительных лечебных методов венозных трофических язв является интермиттирующая пневмокомпрессия.

Аппарат представляет из себя многокамерные манжеты с компрессором. В камеры под определенным давлением и определенной последовательностью нагнетается воздух, создавая компрессию. Параметры давления, времени и порядок компрессии манжет регулируется.

Эффективность процедуры при борьбе с отеками связана и с тем, что помимо венозного кровообращения стимулируется лимфатический отток.

В инструкции противопоказанием к процедуре является наличие в анамнезе тромбоза давностью менее 6 месяцев. Однако, основываясь на опыте Пироговского центра, можно сказать, что эта процедура безопасна даже в остром периоде венозных тромбозов.

Безусловным преимуществом является то, что данную процедуру пациент может проводить самостоятельно, в домашних условиях.

Цинк-желатиновая повязка

Цинк-желатинова повязка Унны — Кефера является довольно популярным способом бандажирования. Паста готовится в аптеке:

• Zinci oxydati 150,0;
• Gelatini 150,0;
• Glycerini 250,0;
• Aq. destill. 450,0.

Повязка Унны — Кефера позволяет длительно поддерживать на физиологическом уровне в отличие от других многослойных бандажей. Он поддерживает водный и температурный баланс кожи, защищает регенерирующую поверхность от повреждений, инфекции.

На данный момент существует уже готовая аптечная форма цинкового бинта «Вароласт».

Уход за трофической язвой

Как правило, выполняется пациентом в домашних условиях самостоятельно, ежедневно, под душем. Необходимо щадящее очищение язвы водой с пеной из хозяйственного мыла без механических усилий (недопустимы щетки, мочалки и т. д). После душа вновь накладывается лечебная повязка.

Антибактериальная терапия

Согласно рекомендациям Общества сосудистых хирургов и Американского венозного форума 2014 года, применение системной антибактериальной терапии при венозных трофических язвах нецелесообразно. Это связано с тем, что бактерии, персистирующие в язве, в подавляющем большинстве случаев являются сапрофитами. Избавление от питательной среды (фибрина, некротической ткани, экссудата и т.д.) приводит к значительному снижению количества бактерий в язве.

Антибактериальные препараты назначаются лишь в случае выраженного перифокального воспаления подкожно-жировой клетчатки.

Нередко все же, помимо сапрофитной флоры, присоединяется синегнойная инфекция. В таких случаях целесообразно применять местные препараты, меняющие pH раны в сторону кислотности, поскольку синегнойная палочка в кислой среде погибает. К таким препаратам можно отнести ацербин, содержащий бензойную, яблочную и салициловую кислоты.

Также для туалета язвы в случае присоединения синегнойной инфекции можно использовать уксусную кислоту в разведениях менее 1%.

Топические стероиды

Использование стероидов короткими курсами (7-10 дней) весьма эффективно при «венозной экземе» для улучшения трофики измененной кожи. Также использование стероидов в виде спреев целесообразно у пожилых людей с поверхностными эрозиями и выраженной лимфореей. В зоне шелушения вокруг язвы также возможно нанесение гормональных мазей.

Непосредственно в зоне некроза применение топических стероидов нецелесообразно.

Влажное заживление явы

G.Winter (1962) и H.Maibach (1963), предложили теорию влажного заживления трофических ран. По мнению авторов, необходимо создать благоприятный климат для стимуляции аутолитического очищения раны, стримуляции процессов регенерации, деления фибробластов. Под действием влажной среды активируются ферменты, которые расщепляют фибрин и некротические ткани. Вместе с тем, влажная среда ускоряет процесс эпителизации, в таких условиях рубец образуется менее грубый, так как образуется более рыхлая соединительная ткань.

На данный момент существует целый ряд специальных повязок и раневых покрытий, создающих необходимые условия:

• определённую температуру,
• рН и влажность среды,
• сорбцию избыточного экссудата и др.

Они необходимы для активации аутолитических процессов и регенерации кожи (альгинаты, гидрогели, гидроколлоидные повязки, губки и др.). Такие повязки не прилипают к раневой поверхности. Их хорошо моделировать на поверхности любой конфигурации, легко и безболезненно удалять без повреждения грануляций и эпителия.

Для инфицированных ран в фазу избыточной экссудации целесообразно использовать альгинаты (Suprasorb A, Sorbalgon, Альгипор, SeaSorb, Keltostat, Tegagen, Silvercel). Альгинат кальция при контакте с отделяемым из раны превращается в альгинат натрия, имеющий желеобразную консистенцию. Этот субстрат поглощает экссудата в 20 раз больше, нежели сухое вещество. По прекращении экссудации целесообразно перейти на гидроколлоидные повязки, поскольку в ране остаются сухие фрагменты, препятствующие заживлению. Альгинаты прекращают использовать при появлении эпителизации.

Гидроколлоидные раневые покрытия (Comfeel, Transparent, Hydrocoll, Suprasorb H, DuoDerm, Granuflex, Tegasorb) покрыты полупроницаемой полиуретановой мембраной. Их отличает хорошая впитывающая способность. Используются для поверхностных ран со слабой и средней эксудацией. Целесообразно использовать такие повязки для неинфицированных ран. Повязка может оставаться на ране 5-7 дней.

Полупроницаемые пленки (OpSite, Hidrofilm, Suprasorb F, Tegaderm, Bioclusive) состоят из прозрачного тонкого листка полимера, покрытого с одной стороны липким акрилатом. Они надежно адгезируются на поверхности ВТЯ, хорошо моделируют физиологические изгибы конечности, позволяют визуально контролировать раневой процесс.

Губки (Biatain, PermaFoam, Alevin, Suprasorb P, Cavi-Care, ComboDerm, Cutinova) представлены гидрофильной полимерной пеной, покрытой полупроницаемым полиэстером или силиконом. Обеспечивают хороший барьер для воды и раневого экссудата, препятствуют бактериальному загрязнению. Эффективно поглощают избыточный экссудат, поддерживая раневую поверхность во влажном состоянии. Хорошо моделируют физиологические изгибы конечности. У пациентов с чувствительной кожей, как правило, применяются губки без липкого края, что требует дополнительной фиксации.

Некоторые губчатые раневые покрытия (Альгимаф, Гешиспон, Дигиспон, Сангвикол) включают в свой состав антисептики, ферменты и стимуляторы репарации.

Гидрогели (Гелеран, Suprasorb, Opragel, Tegagel, Comfeel, Purilon Gel, Intrasite, NU – Gel) представляют собой природные или синтетические «сшитые» полимеры, которые, благодаря гидрофильным центрам, абсорбируют и удерживают в своей структуре значительное количество воды и набухают, но при этом не растворяются. Изготавливают их в виде пластин или аморфной массы. Они состоят на 4-10% из гидрофильного полимера и на 90% из иммобилизованной воды. Основной механизм лечебного действия гидрогелей заключается в создании под ними на ране влажной среды (даже при полном отсутствии экссудата) с одновременным удалением избыточного экссудата, бактерий, размягчением сухих некротических тканей и стимуляцией аутолитического очищения.