Диагностика вен

Несмотря на то, что флебология как наука давно перешла из разряда фун­даментальных (анатомических и физиологических) в научно-практический и прочно заняла свой сегмент в разделе практической сердечно-сосудистой хи­рургии, до начала второй половины прошлого столетия основными методами обследования пациентов с острыми глубокими флеботромбозами являлись кли­нические. Однако, бурное развитие инструментальных клинических мето­дов в 60-х-70-х годах прошлого века позволило начать изучение данного вопроса на качественно новом уровне.

Клинические методы, хотя и имеют сегодня применение в практике, однако роль их в установлении точного топического и нозологического диагнозов, а также исследовании патологиче­ской флебогемодинамики резко сократилась. Справедливо­сти ради, необходимо уточнить, что наиболее простые из клинических тестов (пробы Хоманса, Мозеса и измерение объемов различных сегментов нижней конечности) позволяют обнаружить, а в дальнейшем уточнить (при использо­вании других методов) наличие флеботромботического процесса.

Практически до конца прошлого столетия «золотым стандартом» клиниче­ских и научных исследований по данной проблеме считалась рентгеноконтро­стная флебография в ее различных вариантах, вплоть до применения компью­терной обработки сигнала. В данном направлении, впрочем, метод не исчерпал возможности своей оптимизации. В настоящее время его приме­няют по ограниченным показаниям, преимущественно в качестве дополнитель­ного к ультразвуковому исследованию.

Ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием (УЗАС)

После того, как в 1960 году был сконструирован первый в мире аппарат для чрезкожного исследования потоков, основанный на физическом эффекте изменения длины волны при отражении от движущихся объектов, ультразвуковое ангиосканирование стало быстро внедряться в программы диагностических исследований пациентов с патологией венозной системы. Разработки инжене­ров-конструкторов медицинской аппаратуры позволили к середине 70-х годов прошлого столетия создать принципиально новый класс ультразвуковых приборов, в которых использовался эффект разности отражений сигнала от сред с различной акустической плотностью, так называемый В-режим.

Совмещение данных, получаемых в одном приборе при использовании обоих физических эффектов, легло в основу класса медицинского оборудования для дуплексного сканирования. Главным недостатком его сегодня можно назвать слабую на­глядность и неполную информативность в клиническом применении. При­мерно через 10 лет, к середине 80-х годов прошлого столетия, медицинские ультразвуковые приборы были усовершенствованы возможностью цветового кодирования, регистрируемых с помощью доплеровского эффекта потоков (триплексное ангиосканирование).

90-е годы ознаменовались активной разра­боткой компьютерных технологий обработки информации (не сигнала), полу­чаемой на основе обоих, задействованных в аппаратуре физических эффектов, что сегодня позволяет не только просчитывать, но и визуально оценивать со­стояние венозной системы по трехмерным реконструкциям морфологических объектов и потоков, моделировать исходы предполагаемых вмешательств. С конца 80-х годов ХХ века наметилась отчетливая тенденция не только к иссле­дованию возможностей метода, но и к постепенному вытеснению им традици­онных методов клинического обследования пациентов (рентгеноконтрастные, плетизмография, клинические).

Метод настолько прочно завоевал свои позиции в медицине, что появилась специальная периодическая литература по его при­менению. Этому способствовали не только высокая информа­тивность и бурный ее прогресс с развитием метода, но и значительное сокра­щение стоимости обследования ангиохирургических и флебологических паци­ентов.

УЗАС: Тромбоз венозных синусов икроножных мышц (поперечное сечение)

УЗАС: При компрессии датчиком все трубчатые структуры (вены) сжимаются, кроме тромбированных синусов

Данный метод в настоящем исследовании представляет наибольший инте­рес не только из-за того, что отличается высокой информативностью и доступно­стью, но еще и потому, что ультразвуковые исследования во флебологии начи­нались именно с диагностики тромбозов и тромбофлебитов. К настоя­щему времени именно по этой проблеме накоплен наибольший опыт. Даже ис­пользование ранних инженерных разработок позволило поднять специфичность и чувствительность метода в обнаружении глубоких флеботромбозов до 96% и 100%.

Помимо известных ранее возможностей метода ультразвукового сканирования с цветным
картрированием, существуют основные:

• со­стояние проходимости глубоких вен,
• локализация,
• характер тромбомасс.

до­полнительные:

• возможность ультраструктурного исследования элементов па­тологически измененных венозных клапанов по форме рефлюксного потока,
• характеристика направления и источника возмущений флебогемодинамики по источнику и направлению рефлюксов,
• оценка тонико-эластических свойств стенок глубоких вен по реакции венозной стенки на пробы, имитирующие включение основных венозных насосов пациента.

В клинической диагностике хронических заболеваний вен и глубоких
тромбов наиболее информативным и аккумулирующим в себе информационные
возможности является метод ультразвукового ангиосканирования с цветным картированием.
До­полнительными достоинствами данного метода является его абсолютная безо­пасность для пациента и доступность.

На этапе постановки первичного (ориентировочного) диаг­ноза по-прежнему целесообразно использовать простые клинические тесты, не требующие специального оборудования и дополнительных условий выполне­ния.

Магнитно-резонансная флебография

Этот метод используется для диагностики тромбозов, а также посттромботической болезни. Чаще всего исследуется нижняя полая вена, подвздошные вены и вены малого таза, то есть вены, труднодоступные для ультразвукового ангиосканирования.

На сегодняшний день во флебологии предпочтительно использовать бесконтрастный протокол МРТ – флебографии. Кровь внутри вены сама является «контрастным веществом» при исследовании. Из-за отсутствия необходимости внутривенного введения контраста, метод можно использовать даже во время беременности.

Расширенные подкожные вены передней брюшной стенки

На МР-томограмме (3D-реконструкция) в правой паховой области определяется конгломерат поверхностных расширенных притоков БПВ, образующих искусственный путь оттока крови в глубокие вены левой конечности.

Расширенные подкожные вены передней брюшной стенки

На МР-томограмме (3D-реконструкция) определяется расширение поверхностных вен передней брюшной стенки, являющихся путями венозного оттока от нижних конечностей. КТ- флебография с контрастным усилением применяется для диагностики:

• острых тромбозов,
• посттромботической болезни,
• артерио-венозных мальформаций,
• пациентов, которым противопоказана МРТ (к примеру, с наличием металлоконструкций после травматологических операций).

Преимуществом метода является возможность одновременной диагностики осложения тромбоза глубоких вен – тромбоэмболии легочных артерий.

Мультидетекторная спиральная КТ: инфаркт-пневмония правого легкого

С 2016 года в КДЦ «Арбатский» работает 128-срезовый компьютерный томограф «Optima CT660» последнего поколения. На данном аппарате установлена новейшая онкологическая программа, которая позволяет выявлять новообразования величиной от 2 мм. Также эта программа позволяет определять тип новообразования и вести динамическое наблюдение.

На томографе «Optima CT660» стало возможным исследование пациентов с весом до 227 кг. Система позволяет без труда помещать на стол пациентов из инвалидной коляски. Лучевая нагрузка для пациента снижена до 40%, а качество изображения находится на самом высоком уровне.

Дополнительные методы исследования во флебологии

С развитием гемостазиологических методов лабораторного обследования свое применение в скрининговой диагностике заболеваний вен и тромбоэмболических осложнений, дина­мическом контроле результатов лечения заняли такие лабораторные методы, как определение Д-димера и уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов. Но далеко не во всех клинических ситуациях эти маркеры могут быть информативными даже для первичного скрининга.

Широкое применение во флебологии имеет такой неинвазивный метод как венозная окклюзионная плетизмография, основанный на регистрации прироста объема сегмента конечности после временной окклюзии вен пневматической манжетой. По регистрации времени опорожнения, метод позволяет составить представление и о нарушении проходимости глубоких вен.

Метод су­ществует в двух основных модификациях:

• механической (измерение динамики объема регистрируется непосредственно);
• импедансной (регистрируется электрическое сопротивление тка­ней при изменении кровенаполнения сегмента конечности с учетом обратно пропорциональной зависимости).

Глав­ным же недостатком метода считаем его низкую информативность в отноше­нии точного топического диагноза.

В арсенале флебологов остается безопасным условно инвазивный метод радионуклидной флебографии, заключающийся в исследовании венозного русла с помощью короткоживущих изотопов и гамма-камеры. Хотя радионуклидное исследование и уступает по информативности даже рентгено­контрастным методам при оценке морфологических изменений венозного русла, несомненными его преимуществами являются:

• простота,
• малая травма­тичность,
• хорошая переносимость пациентом и
• возможность одновременного проведения перфузионной сцинтиграфии легких при подозрении на ТЭЛА.

Перфузионная сцинтиграфия легких: множественные инфаркты легких

Наиболее информативной ее модификацией является динамическая радионук­лидная флебография, выполняемая в физиологических условиях имитации ходьбы. Однако, даже в этой модификации, метод не может ответить на вопросы точного топического диагноза и эмбологенной угрозы.

Светооптическая флебоскопия не нашла широкого клинического применения несмотря на подкупающую очевидность его возможностей. Свя­зано это с высокой травматичностью, нефизиологичностью и дороговизной. Метод так и не вышел за рамки исследования подкожных вен.

Методы электромагнитной и лазерной флоуметрии в условиях асинхронно меняющегося венозного потока редко применяются в клинической практике, но нашли свою нишу в исследовательских работах, посвященных пробле­мам клинической патофизиологии.

Методы контактной и бесконтактной термографии. Основанные на регистрации кожной температуры между различными сегментами венозной системы конечности или на разности температур, в настоящее время не применяются в силу низкой информативности.