Запись на прием по телефону:

Классификация хронических заболеваний вен

Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C — clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую локализацию (A — anatomy) и патогенез (P — pathogenesis) заболевания.

Клинический раздел (С).

В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ:

  • С0 — нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
  • С1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены;
  • С2 — варикозно-измененные подкожные вены;
  • С3 — отек;
  • С4 — трофические изменения кожи и подкожных тканей:
  • a — гиперпигментация и/или варикозная экзема;
  • b — липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
  • С5 — зажившая венозная язва;
  • С6 — открытая (активная) венозная язва.

Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляе- мость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).

Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например, отеком и даже трофическими нарушениями.

Этиологический раздел (E).

В этом разделе указывают происхождение заболевания:

  • Ec — врожденное заболевание;
  • Ep — первичное заболевание;
  • Es — вторичное заболевание с известной причиной;
  • En — не удается установить этиологический фактор.

Анатомический раздел (А).

В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:

  • As — поверхностные вены;
  • Ap — перфорантные вены;
  • Ad — глубокие вены;
  • An — не удается выявить изменения в венозной системе.

Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).

Патофизиологический раздел (P)

В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики:

  • Pr — рефлюкс;
  • Po — окклюзия;
  • Pr, o — сочетание рефлюкса и окклюзии;
  • Pn — не удается выявить изменения в венозной системе.

Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый (basic) вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только наличие рефлюкса, окклюзии или их отсутствие.

Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия).

Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:

Поверхностные вены:

1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены.

2. Большая подкожная вена бедра.

3. Большая подкожная вена голени.

4. Малая подкожная вена.

5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен.

Глубокие вены:

6. Нижняя полая вена.

7. Общая подвздошная вена.

8. Внутренняя подвздошная вена.

9. Наружная подвздошная вена.

10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие.

11. Общая бедренная вена.

12. Глубокая вена бедра.

13. Поверхностная бедренная вена.

14. Подколенная вена.

15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые.

16. Мышечные вены голени.

Перфорантные вены:

17. Бедра.

18. Голени.

В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.

Уровень диагностических действий (L):

  • LI — клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
  • LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;
  • LIII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботономе- трия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.

Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP

Пациентка обратилась к флебологу 03.09.12. Предъявляет жалобы на наличие варикозно-измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены — без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.

Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:

  • Базовый вариант: C3S, Ep, As, p, Pr; 03.09.2012; LII.
  • Полный вариант: С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.

Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания).

В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и врожденные аномалии развития венозной системы — флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР.

Например, описанный выше случай можно охарактеризовать следующим образом: ВБ левой нижней конечности. С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII. При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необходимо использовать классификацию СЕАР.

Флебопатии по классификации СЕАР обозначаются как C0S, Ep, An, Pn, где C0S — отсутствие объективных признаков поражения венозной системы при наличии субъективных симптомов; Ep — первичное заболевание (с неустановленной этиологией); An — отсутствие анатомических изменений венозной системы; Pn – отсутствие патофизиологических изменений. При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от вра- чей законодательно требуют указания кода диагноза согласно Международной классификации болезней (МКБ). Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (табл. 2). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать прежде всего кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.

Таблица 2. Клинические классы по СЕАР и коды диагноза по МКБ.

Клинический класс по СЕАР Формулировка диагноза по МКБ-10 Код диагноза по МКБ-10*
C0—C1 Другие уточненные поражения вен I87.8
С2—С3 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления I83.9
С4—С5 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением+ I83.1
C4—C6 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением I83.2
С6 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой I83.0

Примечание. В МКБ-10 ПТБ обозначена отдельным кодом — I87.0. Поскольку в МКБ есть отдельный код для поверхностного тромбофлебита, очевидно, что данная формулировка должна быть отнесена к случаям трофических расстройств при ХЗВ (варикозная экзема, липодерматосклероз).

Шкала оценки тяжести ХЗВ. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе как VCSS (Venous Clinical Severity Score). В ней используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в завимости от их выраженности (табл. 3). Сумма баллов отражает тяжесть патологии: чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.

Таблица 3. Шкала оценки тяжести ХЗВ (VCSS).

Признак 0 Баллов 1 Балл 2 Балла 3 Балла
Боль Нет Эпизодические, не требу- ющие анальгетиков. Ежедневные, умеренное ограничение активности, эпизодически – анальгетики. Ежедневные, выраженное ограничение активности, регулярное использование анальгетиков.
Варикозно- расширенные вены Нет

Незначительно выраженные притоки при состоятельности стволов БПВ/МПВ.

Множественные при сегментарном рефлюксе по БПВ/МПВ. Выраженные при мультисегментарном рефлюксе по БПВ/МПВ.

Отек

Нет Только вечерние окололодыжечные отеки. Отеки во второй половине дня выше лодыжки. Утренние отеки выше лодыжки, требующие возвышенного положения.

Гиперпигментация

Нет или локальная,
незначительно выраженная
Диффузная, но ограни- ченная в размерах, корич- невого оттенка. Диффузная, выходящая за пределы нижней трети голе- ни или недавно развившаяся (с фиолетовым оттенком). Распространенная, выше нижней трети голени.
Воспаление Нет Незначительно выраженный целлюлит по
краям язвы.
Умеренно выраженный целлюлит. Тяжелый целлюлит или венозная экзема.
Индурация Нет Локальная (в диаметре менее 5 см). На медиальной или латеральной поверхности, занимающая менее, чем область нижней трети голени. Поражение всей нижней трети голени или более.
Число язв 0 1 2 - 4 Более 4
Активная язва, длительность Нет Менее 3 мес. Более 3 мес., менее 1 года. Не заживает более 1 года.
Активная язва, размер Нет Менее 2 см. в диаметре. 2 - 4 см. в диаметре. Более 4 см. в диаметре.
Компрессионная терапия Не используется Непостоянное использование. Использование в течение большинства дней.

Постоянная компрессия.

Примечание. БПВ — большая подкожная вена, МПВ — малая подкожная вена.