Лимфодренаж

Консервативное лечение хронических заболеваний вен. Компрессионная терапия

Одним из важных компонентов в программе консервативного лечения варикоза является компрессионное лечение. Его эффективность подтверждена многочисленными исследованиями. Действие компрессионного лечения многокомпонентное и заключается в следующем:

• уменьшение диаметра поверхностных вен;
• уменьшение или исчезновение рефлюкса в них;
• возрастание скорости движения крови по глубоким венам;
• повышение эффективности работы мышечной венозной помпы;
• уменьшение объема «балластной» крови в нижних конечностях;
• уменьшение капиллярной фильтрации и увеличение резорбции;
• увеличение лимфатического дренажа.

В зависимости от характера патологии и преследуемых целей, компрессионное лечение хронического варикозного расширения вен может применяться ограниченный или длительный срок.

В клинической практике для компрессионного лечения чаще всего используют эластичные бинты и компрессионный трикотаж. Несмотря на широкое распространения последнего, эластичные бинты не потеряли своего значения. Чаще всего используются бинты короткой и средней растяжимости. Бинты средней растяжимости применяются в лечении варикозной болезни, когда по тем или иным соображениям невозможно применить компрессионный трикотаж. Они создают давление порядка 30 мм рт. ст. как в положении стоя, так и лёжа. Бинты короткой растяжимости создают высокое «рабочее» давление в положении стоя (40-60 мм рт.ст.). Давление в положении лёжа при этом значительно ниже. Они используются в лечении запущенных форм, сопровождаемых отёком, трофическими расстройствами вплоть до язв.

Иногда, когда необходимо достичь ещё более высокого «рабочего» давления, например, при развитии лимфовенозной недостаточности, а также трофических язв, используют так называемый эластичный бандаж. Он представляет собой одновременное использование бинтов разной степени растяжимости. Давление, создаваемое при этом каждым бинтом, суммируется. Эластичный бинт наматывается от основания пальцев, обязательно бинтуется пятка. Каждый тур бинта должен прикрывать предыдущий примерно на 1/3.

Лечебный компрессионный трикотаж представляет собой гольфы, чулки или колготки, изготавливаемые заводским способом. В зависимости от создаваемого давления, они делятся на четыре класса компрессии.

• I класс компрессии (18-21 мм рт. ст.) используется для профилактики и лечения начальных проявлений варикозной болезни, синдрома «беспокойных ног».
• II класс компрессии (23-32 мм рт. ст.) применяется при варикозном расширении вен, определяемых как класс C2-4 по CEAP.
• III класс компрессии (34-46 мм рт. ст.) показан при выраженных трофических расстройствах в т.ч. трофических язвах.
• IV класс компрессии (более 49 мм рт. ст.) применяется при лимфедеме и врожденных аномалиях венозной системы.

Накладывать эластичный бинт или надевать лечебный компрессионный трикотаж следует с утра (до появления отёков) и носить, не снимая, до отхода ко сну. Только в этом случае следует ожидать максимальный эффект от лечения.

Фармакотерапия. Флебоактивные препараты

Наиболее изучены веноактивные препараты, относящиеся к гамма-бензопиронам. Их также называют биофлавоноиды, подчеркивая тем самым их растительное происхождение.

Одним из первых исследователей семейства биофлавоноидов стал английский естествоиспытатель и философ Роберт Бойль, описавший содержащуюся в листьях кислоту. Дальнейшее научно-обоснованное продолжение изучения флавоноидов осуществлено только в начале ХХ столетия венгерским химиком и фармакологом Альбертом Сент-Дьёрди. Открыв и показав участие в процессе окисления такого важного флавоноида, как аскорбиновая кислота, а двумя годами позже - рутин, он получил Нобелевскую премию в области медицины.

Подавляющее большинство ангиопротекторов, использующихся в настоящее время, относится к флавоноидам, препаратам растительного происхождения.

Когда следует назначать флеботропные препараты?

Если говорить в общем, наличие симптомов ХВННК является показанием к применению ангиопротекторов. Развитие острого нарушения оттока крови при тромбозе вен нижних конечностей не требует применения этой группы фармакологических средств. В дальнейшем, в случае развития посттромботической болезни, когда возникает та или иная степень ХВННК, показания к назначению флебоактивных препаратов следует считать оправданными.

Показанием к применению флебопротекторов являются так называемые функциональные (ортостатические и гормоноиндуцируемые) флебопатии. В этих случаях прием флеботоников и эластическая компрессия дают отчетливый положительный эффект.

И, наконец, использование ангиопротекторов показано при варикозной болезни вен нижних конечностей – заболевании, являющимся наиболее частой причиной развития ХВН. У пациентов с ранними стадиями варикозной болезни, когда симптомов декомпенсации оттока крови нет, а превалируют жалобы эстетического характера, основной целью применения ангиопротекторов является профилактика прогрессирования заболевания.

Появление отеков нижних конечностей - достоверный признак декомпенсации оттока крови. Задачи больных с отечным синдромом:

• купирование проявлений ХВН (отеков, чувста тяжести в нижних конечностях),
• улучшение лимфооттока,
• коррекция микроциркуляторных расстройств,
• профилактика прогрессирования заболевания.

Показания к применению различных групп препаратов зависит от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, степени риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако клинический опыт позволил выработать определенные принципы фармакотерапии, а именно:

• лечение должно быть курсовым;
• длительность и регулярность повторения курсов медикаментозного лечения зависят от выраженности симптомов хронической венозной недостаточности.

В большинстве случаев при незначительно выраженной венозной недостаточности достаточно использования монотерапии одним из современных ангиопротекторов (таблица 1).

1. Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак и др.) и антибиотики;
2. Препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим);
3. Вазоактивные средства и дезагреганты (пентоксифиллин, аспирин, дипиридамол, производные никотиновой кислоты, ПГЕ 1и др.);
4. Тонические лекарственные средства (мази и гели), содержащие гепарин;
5. Нестероидные противовоспалительные препараты;
6. Кортикостероиды.

Консервативная терапия после хирургического лечения хронической венозной недостаточности

Хирургическое вмешательство является только этапом в лечении болезни и профилактике ее осложнений.

Применение эластической компрессии является необходимым при проведении курса реабилитации после любых вмешательств на венах нижних конечностей. Она проводится с целью ранней активизации и восстановлением трудоспособности пациента и профилактики прогрессирования ХВН. При неосложненной форме варикозной болезни достаточным является применение компрессии в течение 1-2 месяцев после оперативного лечения.

В дальнейшем эластический бандаж может применяться при изменении условий жизни:

• длительное нахождение в положении стоя,
• тяжелый физический труд,
• беременность,
• приём гормональных контрацептивов.

При декомпенсированных формах варикозной болезни и лимфовенозной недостаточности, сопровождающихся выраженным отечным синдромом, требуется длительная (не менее полугода) адекватная компрессия пораженной конечности. При посттромботической болезни и аномалиях развития венозной системы нижних конечностей компрессия должна проводиться пожизненно. В большинстве случаев наиболее рационально использовать лечебный трикотаж, который обеспечивает удобство применения и имеет высокие эстетические качества.

Препараты системного действия сравнительно недавно стали использоваться для послеоперационной реабилитации больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Тем не менее, показана эффективность их применения в целях улучшения качества жизни пациентов и восстановления трудоспособности.