Компрессионная терапия играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может использоваться самостоятельно или в дополнение к хирургическому вмешательству и/или склеротерапии, обеспечивая основные эффекты на уровне макро- и микроциркуляторного русла. Механизм действия компрессии при отсутствии венозного рефлюкса реализуется за счет:
— усиления капиллярного кровотока;
— снижения проницаемости истонченной основной мембраны сосудов;
— уменьшения внутрилимфатического и интерстициального давления;
— уменьшения интерстициального отека;
— уменьшения выраженности венозной симптоматики.
При наличии венозного рефлюкса компрессия дополнительно обеспечивает:
— устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока;
— устранение патологической венозной емкости;
— уменьшение отека;
— лечение трофических нарушений при ХВН, их профилактику.
Для технической характеристики терапевтического эффекта компрессионного изделия используют следующие параметры:
— давление покоя (сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при расслабленных мышцах);
— рабочее давление (сила, с которой компрессионное изделие давит на конечность при мышечном сокращении);
— жесткость (разница между давлением, измеренным в вертикальном и горизонтальном положениях, по внутренней поверхности голени в месте соединения ахиллова сухожилия и икроножных мышц).
5.1. Эластичное бинтование
Наиболее важными параметрами, определяющими терапевтическое воздействие компрессионного бандажа, являются величина компрессии, измеряемая уровнем давления под бандажом in vivo, растяжимость и жесткость бинта отдельно и бандажа в целом.
Уровень давления покоя в точке В1, измеренный в положении лежа, может соответствовать «легкому» (менее 20 мм рт.ст.), «среднему» (20—40 мм рт.ст.), «сильному» (40—60 мм рт.ст.) и «очень сильному» (более 60 мм рт.ст.) компрессионному эффекту. В зависимости от клинической ситуации необходимо прибегать к компрессии разной величины, четких рекомендаций для каждого конкретного случая не существует.
Данные литературы свидетельствуют о том, что для ускорения венозного кровотока по глубоким венам необходима компрессия величиной 10—30 мм рт.ст., для купирования отека — 20—30 мм рт.ст., купирования рефлюкса — 30—60 мм рт. ст., улучшения функции мышечновенозной помпы голени и борьбы с динамической венозной гипертензией — 30—40 мм рт.ст. На основании этих сведений рекомендуемый уровень компрессии для борьбы с явлениями ХВН — 35—40 мм рт.ст.
Для компрессионного лечения в зависимости от поставленных целей могут быть использованы бинты короткой (удлинение бинта не более 70%), средней (увеличение первоначальной длины при растяжении 70—140%) и длинной (более 140%) растяжимости. В отечественной флебологии принято деление эластичных бинтов по растяжимости на три степени — короткую (удлинение до 70%), среднюю (удлинение на 70—140%) и длинную (удлинение более 140%). В зарубежной литературе имеется отчетливая тенденция к выделению нерастяжимых (0— 10%), короткорастяжимых (10—100%) и длиннорастяжимых (более 100%) изделий.
Компрессионная терапия может осуществляться как эластичными, так и неэластичными изделиями. Неэластичные бандажи не растягиваются.
Жесткость изделия (бандажа) является основным критерием по степени растяжимости. Этот показатель характеризуется следующими параметрами:
1) статический индекс жесткости (СИЖ) — разность между давлением, измеренным в горизонтальном положении тела и давлением в положении стоя. Величина, отличающая растяжимые бандажи от нерастяжимых, — 10. Оптимальным местом измерения давления для расчета индексов жесткости считается точка В1, расположенная на медиальной поверхности голени на высоте 10—12 см от лодыжки. СИЖ в полной мере отражает прирост давления при мышечном сокращении и может быть использован для характеристики рабочего давления;
2) динамический индекс жесткости (ДИЖ) — разность между давлением при мышечном сокращении (сгибании сустава) и давлением в горизонтальном положении тела. ДИЖ по сравнению со СИЖ может точнее отразить жесткость бандажа и эффективность компрессионного лечения. Жесткость — важнейший показатель, определяющий создаваемое под бандажом рабочее давление, которое реализует своей эффект в положении стоя и при ходьбе. Бандаж из короткорастяжимых материалов существенно улучшает функцию мышечно-венозной помпы голени, увеличивает фракцию выброса и купирует рефлюкс крови в большей степени, чем аналогичный бандаж из длинно- растяжимых материалов.
Бандажи, сформированные из бинтовкороткой и средней растяжимости со средним натяжением, обладают большей жесткостью, чем аналогичные, но сформированные из длиннорастяжимых бинтов. Им необходимо отда- вать предпочтение при тяжелых формах венозной недостаточности с трофическими нарушениями. Жесткость коротко- и среднерастяжимых бинтов при разнообразных техниках формирования бандажа практически не отличается.
При использовании компрессии у пациентов с клинической картиной ХВН возможны два варианта: а) повышение давления до 30—40 мм рт.ст.; б) повышение жесткости бандажа при сохранении прежних показателей давления.
Данных о преимуществах того или иного способа бинтования (спиральное, в виде восьмерки, циркулярноеи др.) нет. Отличительная черта хорошо наложенного компрессионного бандажа — обеспечение достаточно высокого давления при ходьбе, что обеспечивает прерывистую компрессию вен с комфортным давлением покоя. Компрессионные бандажи должны поддерживать номинальное давление при наложении в течение нескольких дней и ночей. Они должны стираться и использоваться повторно.
Многослойные повязки лучше соответствуют указанным требованиям, чем однослойные.
Для увеличения локального давления на сегмент конечности (трофическая венозная язва, склерозированная вена, особенно в проекции медиальной лодыжки) можно использовать прокладки или валики из разных материалов.
5.2. Компрессионный трикотаж
Медицинские эластичные компрессионные изделия (МЭКИ) можно назначать, если пациенты могут носить их регулярно. Лучше всего надевать их по утрам. После 4—6 мес ежедневного использования МЭКИ следует использовать новую пару. Для облегчения надевания чулок целесообразно применять специальные приспособления.
Лечебный компрессионный трикотаж по сравнению с традиционным бинтованием имеет существенные преимущества:
— физиологическое распределение давления не зависит от навыков пациента или врача, а программируется при машинной вязке изделия;
— не требуется врачебного участия;
— нет необходимости моделировать цилиндрический профиль конечности, так как ее анатомические особенности учитываются при изготовлении компрессионного изделия;
— соответствует эстетическим требованиям пациентов;
— создает благоприятные условия для поддержания водного и температурного баланса кожи конечности;
— возможен выбор оптимального давления за счет выбора компрессионного класса;
— высокая прочность изделий и длительное сохранение исходной степени компрессии.
Ведущие производители компрессионного трикотажа, поставляющие свою продукцию в Россию, используют градацию и маркировку изделий в соответствии со стандартом RAL-GZ 387/1 (табл. 4). Изделия с давлением на уровне лодыжек менее 18 мм рт.ст. относят к профилактическим.
После многочисленных дискуссий большинство флебологических европейских школ пришли к соглашению о целесообразности использования 5 основных классов компрессии, один из которых (А) является профилактическим (табл. 5).
Давление, производимое МЭКИ, должно уменьшаться от дистальных отделов к проксимальным (последовательно распределенная или градуированная компрессия).
Компрессия, проводимая с помощью МЭКИ, эффективна во всех позициях, включая вертикальное положение больного. В настоящее время выпускаются разные изделия. Недостаточно выбрать лишь класс компрессии и соответственно теоретически создаваемое давление. Не менее важно также учитывать жесткость изделия, которая определяется растяжимостью эластичных волокон, входящих в состав материала, и предполагает зависимость между давлением и длиной окружности конечности. Это количественное соотношение определяется термином «коэффициент жесткости» (КЖ) и рассчитывается по следующей формуле:
КЖ = ΔP/ΔO,
где ΔP – разница в создаваемом давлении, ΔO – разница окружностей.
Изделия с высоким коэффициентом жесткости могут казаться пациентам неудобными при использовании. Однако именно они наилучшим образом подходят для профилактики отеков по сравнению с эластичными изделиями с низким коэффициентом жесткости. Они обеспечивают более выраженное повышение давления во время двигательной активности, способствуют лучшей работе мышечно-венозной помпы голени и обеспечивают высокий противоотечный эффект.
МЭКИ с высоким коэффициентом жесткости, как и эластичные бинты с низкой растяжимостью, оказывают высокое давление во время активации мышечно-венозной помпы, в то время как изделиям с низким коэффициентом жесткости свойственна высокая компрессионная эффективность в состоянии покоя.
5.3. Показания к применению эластичной компрессии
Компрессионная терапия в настоящее время находит практическое применение при всех клинических формах ХЗВ (табл. 6).
Комментарий. Лучше назначить пациенту трикотаж более низкого компрессионного класса или не соответствующий масштабу поражения (например, чулки вместо колгот), чем оставить его без эластичной компрессии.
При венозных язвах и ПТБ (в том числе и для ее предотвращения) компрессия обязательна. После термооблитерации общепринятым является применение компрессионного трикотажа II класса с дополнительным использованием валиков для эксцентричной компрессии по ходу облитерированной вены. Для улучшения результатов облитерации компрессионную терапию следует применять не менее нескольких дней. За время использования эндовазальных методов в клинической практике существует тенденция к сокращению сроков компрессионной терапии и смягчению режима ее проведения.
5.4. Противопоказания к эластичной компрессии
Эластичная компрессия противопоказана пациентам с заболеванием периферических артерий на поздних стадиях (снижение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,7), при тяжелых неврологических нарушениях, лимфангиите, аллергии к компонентам компрессионного изделия. При снижении давления на лодыжке ниже 100 мм рт.ст. (но не менее 60 мм рт.ст.) могут быть использованы изделия I класса компрессии. Относительными противопоказаниями к назначению компрессии являются субкомпенсация и декомпенсация кровообращения (из-за опасности развития острой сердечной недостаточности), острый экссудативный дерматит.
5.5. Прерывистая пневматическая компрессия
Системы для прерывистой пневматической компрессии состоят из одного или (что предпочтительно) нескольких неэластичных манжет, которые надуваются в прерывистом и/или последовательном режиме. Имеются ограниченные данные рандомизированных контролируемых исследований о хороших клинических исходах при использовании этого метода для лечения венозных язв наряду с другими лечебными мероприятиями. Таким образом, эластичная компрессия служит основным методом консервативного лечения пациентов с ХЗВ. Выбор способа компрессионного лечения (бандаж низкой или высокой степени растяжимости, адгезивный или антитромботический бандаж, компрессионный трикотаж, специальные изделия для трофических язв) в каждой конкретной ситуации зависит от имеющейся патологии, опыта клинициста и настроя пациента (приверженность к выполнению рекомендаций).