Диагностика хронических заболеваний вен

Задачами диагностических действий при обследовании пациента являются:

1. Установление наличия ХЗВ;
2. Определение нозологического варианта ХЗВ;
3. Определение стратегии лечения (необходимо использовать хирургические способы коррекции заболевания или следует ограничиться консервативными методами);
4. Определение тактики лечения (какую лечебную методику или сочетание методик нужно применить);
5. Объективная оценка эффективности лечебных действий.

Методами диагностики ХЗВ, которые позволяют решать поставленные задачи, служат:

• клиническое обследование (осмотр, пальпация, сбор жалоб, анамнеза);
• ультразвуковая допплерография;
• ультразвуковое дуплексное сканирование;
• плетизмография;
• восходящая и нисходящая флебография;
• радионуклидная флебография (радиофлебография);
• компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (КТ-венограф ия, МРТ-венография);
• интраваскулярная ультрасонография;
• термография.

4.1. Клиническое обследование

Все диагностические мероприятия начинают с клинического обследования. Не следует проводить осмотр пациента только после того, как ему будет выполнено какое-либо инструментальное обследование, так как в этом случае его данные могут оказать влияние на мнение врача, исказить последующий ход диагностического поиска и соответственно привести к неверной оценке клинической ситуации и выбору неадекватного метода лечения.

Клиническое обследование предполагает анализ жалоб больного, целенаправленный сбор анамнеза, визуальную оценку проявлений заболевания.

Жалобами (субъективными признаками), относительно специфичными для ХЗВ, следует считать:

• боль в икроножных мышцах (носит тупой, ноющий характер);
• тяжесть в икроножных мышцах;
• утомляемость ног (снижение толерантности к статическим нагрузкам);
• зуд, жжение;
• ночные судороги.

Несмотря на то, что характеристики этих жалоб могут варьировать, обычно отмечают следующие закономерности:

• усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное положение «стоя» или «сидя») или к концу дня;
• регрессируют после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;
• возможно сезонное изменение интенсивности проявлений венозной недостаточности;
• у женщин молодого и среднего возраста жалобы могут усиливаться во время или перед менструацией.

Описанные жалобы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия ХЗВ. Распространенность симптомов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом вне зависимости от пола. Уровень корреляции между выраженностью указанных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности.

Объективными признаками ХЗВ являются:

• телеангиэктазии;
• варикозное расширение ретикулярных (внутрикожных) вен;
• варикозное расширение притоков магистральных подкожных вен;
• отек;
• трофические расстройства.

Указанные симптомы могут быть обнаружены в разных сочетаниях. Выявление телеангиэктазий, расширения внутрикожных вен (ретикулярный варикоз) и узловатой трансформации подкожных вен, как правило, не вызывает затруднений. Отеки нижних конечностей и трофические изменения поверхностных тканей — неспецифичные симптомы ХЗВ, поэтому их наличие требует тщательной дифференциальной диагностики.

Возможности клинического обследования. В результате осмотра, оценки жалоб и анамнестических сведений у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: пациента следует оперировать или необходимо использовать только консервативное лечение. Только клиническим обследованием можно ограничиться у пациентов с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если инвазивное лечение (склеро-, термооблитерация, флебэктомия) применяться не будет. В такой ситуации отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой. При необходимости уточнения диагноза, определения стратегии и тактики лечения необходимо провести инструментальное обследование.

4.2. Инструментальная диагностика

4.2.1. Ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование)

Дуплексное сканирование — основной диагностический метод при обследовании пациента с ХЗВ. Сканирование предполагает использование одного или одновременно 2—3 режимов исследования. Основным является В-режим, дополнительным может быть цветовое кодирование потока крови, импульсно-волновой допплер или их сочетание. Метод позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Ультразвуковое ангиосканирование должно в обязательном порядке включать исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей.

Для дуплексного сканирования используют ультразвуковые аппараты, оснащенные линейными датчиками частотой 5—13 МГц. В повседневной практике достаточно возможностей недорогих портативных аппаратов. Для сканирования глубоких вен, особенно у полных пациентов, при исследовании вен малого таза и забрюшинного пространства применяют конвексные датчики с меньшей частотой излучения (3,5—5 МГц). Для визуализации следует использовать настройки, оптимизированные для оценки низкоскоростных потоков (5—10 см/с).

Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен следует проводить в положении стоя или сидя. Рефлюкс, выявленный в поверхностных венах в положении стоя, в положении лежа может отсутствовать. При необходимости (пациент не может стоять необходимое для обследования время) вены ниже середины бедра можно лоцировать в положении сидя с полусогнутой расслабленной ногой. Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа, для оценки рефлюкса, головной конец кушетки должен быть приподнят до угла в 45°.

Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Патологическим является рефлюкс продолжительностью более 0,5 с. Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния сафенофеморального соустья, проксимального сегмента большой подкожной вены и проксимального сегмента общей бедренной вены. Венозные сегменты, расположенные дистальнее, оценивают с помощью дистальных компрессионных проб. В качестве вспомогательных приемов могут быть использованы имитация ходьбы или периодическое напряжение пациентом мышц голени. Для имитации ходьбы пациент переносит вес с исследуемой конечности на другую, сохраняя опору на пятку, и совершает тыльные сгибания стопы при фиксированной пятке.

Признаками интактной вены служат:

• свободный от включений просвет вены;
• отсутствие утолщения стенок вены;
• расширение просвета при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;
• локация сохранных створок венозных клапанов с типичными надклапанными расширениями, возникающими при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб;
• полная сжимаемость просвета при сдавлении датчиком сканера.

Признаками первичного венозного рефлюкса (не посттромботического генеза) служат:

• смена цветового кода при выполнении функциональных тестов в режиме цветового кодирования;
• появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного
• появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц.

Заключение о первичном рефлюксе можно вынести, если в стенке вены или ее просвете не обнаружено посттромботических изменений (выраженное утолщение стенки, внутрипросветные включения).

В настоящее время точно не определены критерии несостоятельности перфорантных вен. Ни один из ультразвуковых параметров (диаметр, продолжительность рефлюкса, двунаправленный кровоток) не может быть основанием для признания определенной перфорантной вены несостоятельной. Даже несостоятельные (по данным ультразвукового сканирования) перфорантные вены при физической нагрузке продолжают выполнять свою естественную дренирующую функцию. Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины, наличия трофических изменений мягких тканей конечности и отношения к ним исследуемой перфорантной вены, а также этиологии заболевания.

Признаками посттромботического поражения вены являются:

• значительное утолщение стенок вен, обычно со- провождающееся наличием внутрипросветных включений;
• «мозаичный» кровоток (локация нескольких сигналов разного цвета), выявляемый при цветовом кодировании в вене с многопросветной реканализацией;
• отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и в связи с этим исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб;
• отсутствие вены в типичном месте, свидетельству- ющее о ее окклюзии;
• отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока.

При варикозном синдроме, в том числе рецидивном, у пациента, которому планируется хирургическое лечение, следует определить и указать в заключении:

• источник рефлюкса по несостоятельной большой подкожной (БПВ) или малой подкожной (МПВ) венам (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и др.);
• диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне сафенофеморального соустья, в средней трети бедра, в верхней или средней трети голени;
• протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении;
• вариант строения несостоятельной БПВ;
• диаметры несостоятельной МПВ в вертикальном положении на уровне сафеноподколенного соустья, в верхней и средней трети голени;
• протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальном положении;
• наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно-измененными подкожными венами.

Пациентам, которым планируется хирургическое вмешательство, в заключении целесообразно отразить индивидуальные анатомические особенности (истинные удвоения, локальные расширения, существенные изгибы магистральных вен, рефлюкс по магистральной вене при состоятельном остиальном клапане и др.)

Дуплексное сканирование в значительной степени является «операторозависимым» методом. На его качество влияют не только опыт и знания исследователя, но и тактические подходы к лечению заболеваний вен, принятые в данном лечебном учреждении.

В связи с этим результаты ультразвукового сканирования играют вспомогательную роль в абсолютном большинстве случаев. Основой диагностики ХЗВ являются данные клинического обследования, поэтому определение тактики лечения проводят, ориентируясь прежде всего на них. Наиболее ярким примером приоритета клинических данных служит выявление рефлюкса по стволу БПВ или МПВ при отсутствии у пациента варикозной трансформации их притоков. В этом случае наличие рефлюкса не может быть основанием для установления диагноза ВБ и назначения пациенту хирургического вмешательства.

Возможности ультразвукового ангиосканирования

Метод позволяет поставить верный диагноз и определить стратегию и тактику лечения у большинства больных с любыми вариантами ХЗВ. Необходимость применения более сложных диагностических методов связана с планированием реконструктивных вмешательств у пациентов с посттромботическим синдромом и флебодисплазиями.

Проведение исследования должно быть подчинено решению клинических задач в конкретной клинической ситуации. Например, при обследовании пациента с ВБ клинического класса С2 нецелесообразны пунктуальное картирование и оценка функции перфорантных вен, особенно, если в ближайшее время не планируется инвазивное вмешательство. Вместе с тем исследование должно всегда давать точное представление о характере изменений в венозной системе.

Целесообразно графически отобразить результаты дуплексного сканирования вен. Результаты ультразвукового исследования трактуют с учетом клинической картины заболевания. Выявленный рефлюкс не имеет самостоятельного диагностического значения. Например, при выявлении рефлюкса по БПВ даже продолжительностью более 0,5 с при отсутствии безусловных клинических признаков заболевания (варикозно-трансформированных притоков) целесообразно трактовать подобные изменения как «функциональные» и проводить оценку клинической и ультразвуковой картины в динамике.

При эндоваскулярных вмешательствах сканирование используют:

1) для обеспечения пункции и катетеризации вены, контроля проведения световода или радиочастотного катетера по сосуду;

2) для позиционирования световода или радиочастотного катетера;

3) для выполнения тумесцентной анестезии;

4) для контроля технического результата вмешательства в послеоперационном периоде.

4.2.2. Ультразвуковая допплерография

При допплерографии получают звуковую информацию, позволяющую судить о наличии или отсутствии кровотока по магистральным венам. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов можно вынести заключение о направлении кровотока, т.е. обнаружить рефлюкс крови.

Признаками патологии венозной системы служат:

• появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы и в момент расслабления (или декомпрессии) мышц при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы (свидетельствует о наличии рефлюкса крови);
• отсутствие спонтанного и стимулированного звукового сигнала в точке локации (свидетельствует об окклюзии сосуда);
• отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания (означает наличие в данном венозном сегменте коллатерального кровотока).

Возможности ультразвуковой допплерографии

В настоящее время метод применяют редко, преимущественно для скрининговой оценки состояния периферических вен. Допплерография позволяет исключить венозную патологию у больных с неясным диагнозом. У пациентов с телеангиэктазиями и ретикулярным варикозом (класс С1) информации допплерографии достаточно для определения тактики лечения. При ВБ без трофических расстройств можно ограничиться допплеровским исследованием, если не планируется оперативное лечение. При подозрении на посттромботическое поражение глубокого венозного русла и у больных с флебодисплазиями данных допплерографии может оказаться недостаточно, в связи с чем необходимо использовать другие диагностические способы. Углубленное обследование показано также пациентам с трофическими изменениями поверхностных тканей.

4.2.3. Плетизмография

Разные виды плетизмографии (окклюзионная, воздушная, фотоплетизмография) позволяют оценить нарушения венозного оттока, обусловленные как несостоятельностью поверхностных и/или глубоких вен, так и венозной обструкцией. Оценка носит качественный характер (нарушения имеются/нарушений нет) ввиду слабой корреляции между количественными данными плетизмографии, выраженностью морфологических нарушений и данными других методов исследования. Плетизмография может использоваться для мониторинга изменений функции венозного оттока в процессе лечения пациентов с ХЗВ или в качестве дополнительного метода исследования.

4.2.4. Рентгеноконтрастная флебография

Метод позволяет визуализировать глубокие и поверхностные вены и получить исчерпывающую информацию о морфологических изменениях венозной системы. Показанием к применению флебографии является только пла- нирование операции у пациентов с окклюзией (или аплазией) подвздошных вен. Используют методику чрезбедренной восходящей флебографии.

Возможности флебографии. Информация, полученная при контрастировании венозного русла, позволяет представить анатомо-топографические взаимоотношения в зоне планируемой реконструкции (или стентирования), выбрать место расположения анастомоза.

4.2.5. Радионуклидная флебография (радиофлебография)

Метод позволяет получить данные о характере и направлении кровотока по глубоким, поверхностным и перфорантным венам в условиях, максимально приближенных к физиологическим (в положении пациента стоя при имитации ходьбы). В отличие от других методов, радиофлебография дает интегративную оценку кровотока во всей системе одновременно. Способ малодоступен в рутинной клинической практике, но играет существенную роль при проведении научных исследований.

4.2.6. Компьютерная томография (спиральная компьютерная томография, КТ-венография)

Метод требует дополнительного контрастирования и не дает информации о гемодинамике. КТ с контрастированием может оказать помощь в диагностике окклюзионно-стенотических поражений крупных вен малого таза, забрюшинного пространства и грудной клетки.

4.2.7. Магнитно-резонансная томография

МРТ (в том числе с усилением гадолинием) с учетом низкой инвазивности представляется перспективным методом дополнительной диагностики ХЗВ. МРТ- венография может быть полезна при невозможности применения йодсодержащих препаратов и лучевых видов исследований.

4.2.8. Интраваскулярная ультрасонография

Активно развивающаяся методика, ориентированная на обеспечение эндоваскулярной диагностики и проведение эндоваскулярных вмешательств. Область ее применения при ХЗВ − определение формы и протяженности стенозированного сегмента подвздошной вены при посттромботической окклюзии или экстравазальной компрессии (наряду с флебографией является методом выбора).

В настоящее время отсутствуют критерии гемодинамически значимого стеноза в глубокой венозной системе. Показания к пластическим и стентирующим вмешательствам определяют на основании характера морфологических изменений в венозной системе и выраженности клинических проявлений заболевания. Интраваскулярная ультрасонография превосходит флебографию в оценке степени и протяженности стеноза.

4.2.9. Термография

Термография оценивает продукцию и перенос тепла в тканях. Разные способы регистрации температуры исследуемых конечностей (инфракрасная термография, компьютерное тепловидение, радиотермометрия) могут быть использованы как дополнительные виды диагностики ХЗВ и ее осложнений, при наблюдении за динамикой воспалительного процесса в тканях, а также при оценке эффективности лечебных мероприятий.

4.2.10. Диагностика тромбофилических состояний

Обследование, лечение и наблюдение за пациентами, перенесшими венозный тромбоз и/или легочную эмболию, входит в круг повседневных задач специалиста по заболеваниям вен.

Информация о наличии тромбофилии помогает определить длительность антикоагулянтной профилактики рецидива венозного тромбоза, установить некоторые ограничения в образе жизни, разработать меры профилактики в тромбоопасных ситуациях (в том числе при плановых хирургических операциях, иммобилизации, беременности).

Обследование на тромбофилию включает поиск как наследственных, так и приобретенных нарушений.

Перечень рекомендованных тестов при обследовании на тромбофилию:

1. общий анализ крови с подсчетом числа клеток;
2. коагулограмма;
3. гомоцистеин плазмы;
4. полиморфизм гена V фактора (Лейденская мутация);
5. полиморфизм 20210 в гене протромбина;
6. резистентность к активированному протеину С (АПС-резистентность);
7. активность протеина С;
8. уровень свободного антигена к протеину S и/или активность протеина S;
9. активность антитромбина III;
10. антикардиолипиновые антитела IgG и IgM;
11. антитела к β2 -гликопротеину-1 IgG и IgM;
12. волчаночный антикоагулянт;
13. активность факторов VIII, IX, XI.