Фармакотерапия служит неотъемлемым компонентом современного лечения ХЗВ, а также средством повышения толерантности венозной системы нижних конечностей к неблагоприятным экзогенным и эндогенным факторам. Ее задачами являются:
1) устранение или уменьшение веноспецифических симптомов и синдромов;
2) профилактика и лечение осложнений ХЗВ;
3) потенцирование эффекта компрессионной терапии и других методов лечения ХЗВ;
4) уменьшение нежелательных побочных эффектов инвазивных методов лечения ХЗВ.
Показания к фармакотерапии хронических заболеваний вен
1. Наличие субъективных симптомов ХЗВ (С0S—C6S по СЕАР).
2. ХВН (C3—С6 по СЕАР).
3. Боль и другие проявления синдрома тазового венозного полнокровия.
4. Профилактика гипостатических и предменструальных отеков.
5. Профилактика и лечение нежелательных (побочных) явлений после хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей.
Фармакологические препараты, применяемые при лечении хронических заболеваний вен
Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ служат флеботропные лекарственные препараты (ФЛП; синонимы — веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенные способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность веноспецифичных симптомов и синдромов.
Механизм действия флеботропных лекарственных препаратов
ФЛП повышают тонус периферических вен и лимфатических сосудов за счет влияния на норадреналин-зависимый механизм, а также благодаря некоторым препарат-специфическим эффектам.
Клиническая эффективность флеботропных лекарственных препаратов
Основным показанием к применению ФЛП служат симптомы, связанные с ХЗВ: тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, болезненность по ходу варикозных вен, парестезии, ночные судороги и другие веноспецифичные жалобы, хронический венозный отек, а также трофические нарушения кожи, включая венозные язвы.
Результаты многочисленных клинических испытаний свидетельствуют о том, что на ранних стадиях заболевания (С0S—С2S) все ФЛП оказывают хороший терапевтический эффект в отношении субъективных симптомов, но не внешних проявлений (телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных и подкожных вен) ХЗВ.
Вместе с тем при проведении фармакотерапии ранних стадий ХЗВ предпочтение следует отдавать ФЛП, эффективность и безопасность которых доказаны в рандомизированных контролируемых клинических испытаниях.
Хронический венозный отек (С3) является абсолютным показанием к назначению ФЛП. Согласно данным метаанализа, наиболее выраженный противоотечный эффект демонстрирует микронизированная очищенная фракция флавоноидов (МОФФ; детралекс), который и является препаратом первого выбора при хроническом венозном отеке. Гидроксиэтилрутозиды (венорутон) и экстракт иглицы колючей (цикло 3 форт) также снижают хронический венозный отек и могут служить препаратами второй очереди. Эффективность немикронизированного (нативного) диосмина в отношении хронического венозного отека значимо от плацебо не отличается. Для оценки эффективности других ФЛП при хроническом венозном отеке необходимо провести рандомизированные клинические испытания по унифицированным протоколам.
Венозные трофические язвы. В настоящее время известны результаты лишь одного метаанализа, включающего пять рандомизированных контролируемых испытаний, согласно которому МОФФ в сочетании со стандартной компрессионной терапией в среднем на 5 нед ускоряет заживление трофических язв площадью до 10 см2 .
Периоперационный период. ФЛП целесообразно использовать для ускорения медико-социальной реабилитации и профилактики нежелательных побочных явлений во время флебосклерозирующего и хирургического лечения ХЗВ. В настоящее время подтверждено положительное действие МОФФ, достоверно снижающей интенсивность послеоперационного болевого синдрома, отека и выраженность кровоизлияний после эндоваскулярного и хирургического лечения ХЗВ.
Безопасность пероральных флеботропных лекарственных препаратов
ФЛП хорошо переносят подавляющее большинство пациентов. Нежелательные диспепсические (боли в животе, диарея, рвота и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) явления отмечают не более 5% больных.
Применение флеботропных лекарственных препаратов у беременных
Во II и III триместрах беременности разрешен прием МОФФ, диосмина, гидроксиэтилрутозидов и комбинации экстракта гинкго двудольного с гептаминолом и троксерутином. Вместе с тем отсутствие серьезных клинических исследований по применению ФЛП у беременных делает их назначение оправданным, когда польза от их применения превосходит потенциальные негативные реакции. Не рекомендуется назначать ФЛП на период грудного вскармливания.
Противопоказания и ограничения по использованию пероральных флеботропных лекарственных препаратов
Противопоказания к приему ФЛП возникают только при их непереносимости или прогнозируемом высоком риске нежелательных побочных реакций. В силу отсутствия доказательной базы не следует назначать флебопротекторы, если нет субъективной симптоматики ХЗВ (С0А, С1А, С2А), а также с целью профилактики развития телеангиэктазий, варикозного расширения ретикулярных и подкожных вен. Следует учитывать, что в силу механизмов действия, особенностей фармакодинамики и фармакокинетики ФЛП нельзя использовать для профилактики и лечения острых венозных тромбозов и варикотромбофлебита в качестве монотерапии. Этой категории пациентов ФЛП можно назначать дополнительно к антикоагулянтам (например, для ускорения редукции отека).
Режим приема и дозирования флеботропных лекарственных препаратов
Следует назначать адекватные, рекомендуемые производителями дозы ФЛП, а также придерживаться стандартных схем и продолжительности лечения. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту развития нежелательных побочных реакций, срывающих начатый курс фармакотерапии. Вместе с тем результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что в отдельных клинических ситуациях с увеличением дозы ФЛП может повышаться его терапевтическая эффективность. В связи с этим в ситуациях, когда польза превышает потенциальный риск, доза ФЛП после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента может быть увеличена.
ФЛП целесообразно назначать в виде монотерапии или фиксированных комбинаций*, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, относящихся к родственным химическим классам, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций.
ФЛП назначают курсами, продолжительность которых подбирается эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с начальными стадиями ХЗВ (С0S−C2S) длительность стандартного курса варьирует от 1,5 до 3 мес (в среднем составляет 2,5—3,0 мес). При хроническом венозном отеке (С3), трофических нарушениях кожи и особенно открытых язвах (С4—С6) ФЛП можно назначать на 6 мес и более.
Начало курсового приема ФЛП целесообразно совмещать с периодом ожидаемого обострения заболевания или вероятного нарушения компрессионного режима. Так, применение средств компрессионной терапии затруднено в жаркое время года, при работе в условиях повышенной температуры и влажности, а также при необходимости соблюдения дресс-кода. Негативный фон, часто приводящий к обострению течения ХЗВ, создают длительное вынужденное пребывание в положении сидя или стоя (многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе, автомобиле и др.), увеличение рабочей (подъем тяжестей и др.) или бытовой (работа по дому или на приусадебном участке, уход за лежачими больными и др.) физической нагрузки.
При тяжелых формах ХВН, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с ношением компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна, ФЛП назначают для постоянного приема. Наиболее высокий профиль безопасности при длительном (6—12 мес) приеме имеет МОФФ.
Местные лекарственные формы для лечения хронических заболеваний вен
Терапевтический эффект местных лекарственных препаратов во многом связан с отвлекающим эффектом за счет испарения летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажа во время нанесения и втирания препарата. Терапевтический эффект местных препаратов быстро проходит, и требуется повторное применение. Необходимо четко понимать, что местные лекарственные формы следует использовать в сочетании с компрессионной терапией и препаратами системного действия.
Местные лекарственные формы в виде гелей и спреев, в состав которых входят гепарин, нестероидные противовоспалительные средства и флебопротекторы, целесообразно использовать для быстрого купирования веноспецифичных симптомов (боль, чувство тяжести и жара, локальный отек и др.). Их применение не рекомендовано при бессимптомных формах ХЗВ.
Эффективность мазей и гелей находится в прямой зависимости от концентрации действующего вещества. В связи с этим при назначении гепаринсодержащих гелей предпочтение следует отдавать препаратам с высокой концентрацией действующего вещества (500—1000 МЕ/г).
Противопоказаниями к применению местных лекарственных форм (за исключением кортикостероидов и дерматопротекторов) служат повреждения кожных покровов (эрозии, экскориации), явления дерматита и экземы, а также открытые трофические язвы.
Антитромбоцитарные и другие препараты, использующиеся при лечении хронических заболеваний вен
Антитромбоцитарные и гемореологически активные препараты (препараты ацетилсалициловой кислоты 50— 150 мг/сут, пентоксифиллин 1200—2400 мг/сут) целесообразно назначать при наличии соответствующей сопутствующей патологии (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз и др.).
При хроническом венозном отеке и трофических нарушениях кожи (С3, С4, С5) может быть полезным использование полиэнзимных препаратов (вобэнзим, флогэнзим) в стандартных терапевтических дозах. В связи с тем, что полиэнзимные препараты в некоторых случаях могут способствовать разрушению биологических мембран и обострению местного инфекционного процесса, их целесообразно сочетать с рациональной антибактериальной терапией.
Роль полиэнзимных препаратов при лечении ХЗВ нуждается в дополнительном изучении. Применение простагландинов для лечения ХЗВ возможно при наличии трофических нарушений кожи и язв смешанного артериовенозного генеза.
Комментарий. При венозных трофических язвах в качестве дополнительной терапии может быть использован сулодексид.
Контроль эффективности лечения
Следует стремиться к объективизации оценки эффективности проводимого лечения. Для жалоб и субъективных симптомов полезно использовать визуальные аналоговые шкалы и болезнь-специфичные опросники (CIVIQ и др.).
При контроле динамики хронического венозного отека целесообразно применять измерительную ленту или более точные инструменты (легометр, волюметр и др.).
При трофических нарушениях кожи об эффективности лечения свидетельствуют уменьшение воспалительных явлений и площади индуративного целлюлита, а также признаки эпителизации венозной язвы.
При отсутствии эффекта терапии необходимо проводить дополнительную дифференциальную диагностику.
Оригинальные флеботропные лекарственные препараты и их дженерики
Все новые ФЛП, а также дженерики уже существующих оригинальных флебопротекторов, с целью оценки их эффективности и безопасности должны проходить полноценные рандомизированные клинические испытания по стандартным протоколам, адаптированным для каждой стадии и формы ХЗВ. Формальная биоэквивалентность дженериков и оригинальных препаратов не может служить гарантией аналогичного клинического эффекта и безопасности.