Запись на прием по телефонам:

Медико-социальная экспертиза

Общие вопросы, термины, понятия

Реабилитация — восстановление или компенсация нарушенных функций организма и трудоспособности больных и инвалидов, достигаемые применением комплекса медицинских, педагогических и социальных мероприятий. Объектом реабилитации являются лица, у которых вследствие врожденной или приобретенной патологии имеются нарушения функций и обусловленные ими длительная или стойкая утрата трудоспособности и/или социальная недостаточность; чаще всего — это лица, признанные инвалидами или больные, у которых прогнозируется возможность инвалидизации.

Любые применяемые при этом методы (от санаторно-курортного лечения до хирургического вмешательства) могут рассматриваться в качестве элементов реабилитационного процесса, если они сопряжены с его остальными разделами и в целом соответствуют задачам реабилитации. Реабилитация включает медицинскую реабилитацию (восстановительную терапию, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование), профессиональную реабилитацию (профессиональное ориентирование, профессиональное образование, профессионально-производственная адаптация и трудоустройство), социальную реабилитацию (социально-средовая и социально-бытовая адаптация).

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) — определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Согласно современной концепции МСЭ, основанием для направления на экспертизу является не заболевание, а ограничения жизнедеятельности, к которым привели нарушения функций, вызванные болезнью или ее последствиями. Логика МСЭ предполагает подтверждение наличия элементов следующей взаимосвязи: «болезнь—нарушение функций—ограничение жизнедеятельности—социальная недостаточность».

Одной из значимых задач МСЭ является составление индивидуальной программы реабилитации, включающей мероприятия по медицинской, социальной профессиональной реабилитации. Этот исключительно важный документ содержит не только необходимые рекомендации, но отражает направление, объем реабилитационных мероприятий и гарантирует инвалиду их предоставление.

Медико-социальная экспертиза и экспертиза временной нетрудоспособности

Показания к направлению на медико-социальную экспертизу Основанием для направления больного на МСЭ являются ХЗВ, как правило, с длительным анамнезом и прогрессирующим или стабильным течением несмотря на проводимое лечение:

— ВБ или ПТБ с ХВН;

— неэффективное хирургическое лечение ПТБ;

— ПТБ, осложненная повторной тромбоэмболией легочной артерии, независимо от степени ХВН;

— имплантированный кава-фильтр.

Верификации тяжести клинических проявлений ХЗВ недостаточно для направления пациента на МСЭ. Признание лица инвалидом в процессе МСЭ осуществляется на основании определения следующей триады признаков:

— нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма;

— ограничения жизнедеятельности;

— необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина.

Наличие одного из указанных признаков не является условием, достаточным для признания лица инвалидом.

Нарушение основных групп функций организма

При ХЗВ следует ожидать нарушения следующих функций:

— функции кровообращения ввиду поражения клапанного аппарата вен и/или нарушений их проходимости, прогрессирующего ухудшения регионарной и системной гемодинамики;

— ухудшения статодинамической функции вследствие прогрессирования клинических проявлений ХВН;

— ухудшение психических функций.

Выделяют четыре степени нарушений функций организма. К ограничениям жизнедеятельности ведут II, III и IV степень.

Ограничение основных категорий жизнедеятельности При ХЗВ возникают ограничения следующих категорий жизнедеятельности:

— способности к самостоятельному передвижению. Данное ограничение вполне закономерно обусловлено нарушениями статодинамической функции на фоне тяжелых проявлений ХВН;

— способности к общению. Ограничение данной категории жизнедеятельности нередко остается вне поля зрения врачей-клиницистов, а также и врачей-экспертов. По-видимому, ограничение способности к общению, ввиду нарушений психических функций (их эмоционально-волевых компонентов, внимания), может иметь место у многих больных с тяжелыми проявлениями ХВН: обширными «мокнущими» трофическими язвами, экземой, выраженным болевым синдромом, субъективными тяжелыми неприятными ощущениями (зуд, чувство жжения и др.). Однако эти ограничения начинают доминировать и приобретают особую роль у лиц, которые в силу профессиональной деятельности или привычного уклада жизни много общаются и взаимодействуют с другими людьми (например, педагоги, социальные работники, служащие, постоянно ведущие прием посетителей и др.);

— способности к трудовой деятельности. В возникновении ограничений данной категории играют роль две группы факторов. Во-первых, нарушения функций способны непосредственно ограничивать полноценную трудовую деятельность. При ХЗВ это чаще всего – нарушения статодинамической функции; вместе с тем, как было показано выше, у ряда категорий работников, связанных с постоянным общением с людьми, важное значение приобретают и нарушения психических функций.

Вторая группа факторов — наличие таких условий и характера нарушений функций, при которых осуществление трудовой деятельности может привести к дальнейшему прогрессированию нарушений функций, чаще всего – функции кровообращения. Такие условия могут иметь место, например, при рецидивирующих тромбоэмболиях, после имплантации кава-фильтра;

— способности к самообслуживанию. Ограничение этой категории жизнедеятельности связано с нарушениями статодинамической функции. Кроме того, грубые трофические расстройства, вызванные нарушениями функции кровообращения, экзема, также усугубляют ограничение способности к самообслуживанию, снижая навыки и возможности соблюдения личной гигиены. Тяжесть клинических проявлений ХЗВ во многом, определяя степень нарушений функций организма, влияет и на выраженность ограничений жизнедеятельности (выделяют три степени выраженности ограничений жизнедеятельности). Однако это зависит от сочетания многих факторов социального, индивидуально-личностного и медико-биологического характера. В частности, при ХЗВ это могут быть распространенность поражения венозного русла (одностороннее или билатеральное), наличие сопутствующей патологии, усугубляющей течение ХЗВ, преклонный возраст пациента, избыточная масса тела, проживание в неблагоустроенном жилье и (или) его удаленность от ключевых социальных объектов и др. Как правило, встречаются разные варианты сочетаний (табл. 15).

Ограничения хотя бы одной из категорий жизнедеятельности I степени в сочетании с другими условиями, необходимыми для признания лица инвалидом, являются основанием для определения III группы инвалидности, II степени — II группы, III степени — I группы инвалидности. При ХЗВ чаще всего имеют место ограничения одной или нескольких категорий жизнедеятельности I степени, реже — II степени; ограничения жизнедеятельности III степени при ХЗВ наблюдаются сравнительно редко.

Направление на медико-социальную экспертизу

Важнейшим этапом, инициирующим процесс МСЭ, является направление гражданина на МСЭ. При направлении на МСЭ больного с ХЗВ и заполнении соответствующих документов (форма №088/у-06) следует руководствоваться следующими рекомендациями. Описание сведений, представленное врачом, должно последовательно и аргументированно обосновывать, что имеющиеся у больного ХЗВ и тяжесть его клинических проявлений, несмотря на проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия, имеют хроническое прогрессирующее течение и вызывают стойкие (!) нарушения функций, ставшие причиной тех или иных ограничений жизнедеятельности и требующие специальных мер социальной защиты. На некоторые разделы направления необходимо обратить особое внимание. При описании «состояния гражданина при направлении на МСЭ» целесообразно руководствоваться классификацией СЕАР, которая не только дает точную и лаконичную градацию клинических признаков ХВН, но благодаря этиологическому, анатомическому и патофизиологическому разделам, позволяет предоставить качественную характеристику нарушений функций (по крайне мере, функции кровообращения). Кроме того, формулировка диагноза ХЗВ на основе классификации СЕАР содержит информацию об уровне обследования (диагностических действий) и соответственно его аргументиро- ванности. Вместе с тем в классификации ХВН, рекомендованной для работы врачей МСЭ, представлено четыре градации клинических признаков (от I до IV степени). Соотношение клинических классов по СЕАР и клинических признаков МСЭ представлено в табл. 16.

Таким образом, вопрос о необходимости МСЭ следует обсуждать лишь в отношении пациентов с клиническими классами С3—С6 по СЕАР. В том случае, если врач, направляющий пациента на МСЭ, сочтет необходимым при описании заболевания представить характеристику его тяжести согласно другойклассификации, то необходимо указать, какой классифи- кацией он пользовался (например, «ХВН III стадия (Widmer)»). Результаты дополнительных методов исследования должны соответствовать уровню диагностических действий «LII». Недостаточно ограничиваться только клини- ческим обследованием и применением малоинформативных инструментальных методов исследования. Ультра- звуковое ангиосканирование должно быть обязательным во всех случаях. Показатели плетизмографии могут быть хорошим, информативным дополнением данных ультразвукового исследования. Специального проведения (для МСЭ) флебографии, МРТ, спиральной КТ, как правило, не требуется. Клинический прогноз должен быть основан в клинико-функциональном диагнозе и характеризовать вероятную динамику не только клинических проявлений, но в большей мере — расстройств функций организма. «Со- мнительный» и «неблагоприятный» прогноз подтвержда- ют стойкий характер нарушений функций. В свою очередь «удовлетворительный» или «низкий» уровень реабилитационного потенциала характеризует возможность частичного восстановления (компенсации) нарушенных функций и ограничений жизнедеятельности, что подтверждает наличие социальной недостаточности. Реабилитационный прогноз — предполагаемая веро- ятность реализации реабилитационного потенциала. Сомнительный и неблагоприятный реабилитационный про- гноз свидетельствует о том, что даже при проведении необходимого комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий у больного сохранятся и значительные нарушения функций организма, и выраженные ограниче- ния жизнедеятельности, требующие специальных мер социальной помощи и социальной защиты. В рекомендациях для формирования индивидуальной программы реабилитации необходимо отразить конкрет- ные виды лечения и реабилитации, включая лекарственное обеспечение, назначение лечебного трикотажа, тех- нических средств реабилитации (трости, стельки и др.), возможные виды санаторно-курортного лечения, реко- мендации по рациональному образу жизни и трудоустройству.

Критерии и срок временной утраты трудоспособности при болезнях магистральных вен При болезнях магистральных вен основанием для выдачи листка временной нетрудоспособности является невозможность выполнения пациентом трудовых обязанностей, что обусловлено как характером и тяжестью патологического процесса, так и особенностями трудовой деятельности в каждом конкретном случае. Ориентировочные сроки нетрудоспособности при заболеваниях вен представлены в соответствующих нормативных документах и справочниках. В реальной клинической практике длительность лечения нередко превышает сроки, реко- мендованные в указанных документах. В частности, временная нетрудоспособность при тромбозе глубоких вен в зависимости от распространенности уровня поражения и эффективности проводимого лечения составляет 2—4 мес. При тромбозе нижней половой вены, двустороннем подвздошно-бедренном тромбозе и тромбозе (независимо от уровня), осложненном тромбоэмболией легочной артерии, лечение по больничному листу может достигать 4 мес. После имплантации кава-фильтра больничный лист также выдается на 3—4 мес. Продление листка временной нетрудоспособности в этих случаях находится в ведении врачебной комиссии. Вместе с тем при отсутствии отчетливой положительной динамики, неблагоприятном (сомнительном) клиническом прогнозе, а также по достижении 4 мес временной нетрудоспособности, возникают основания для направления пациента на МСЭ.

Противопоказанные виды и условия труда для больных хронической венозной недостаточностью Больным ХВН противопоказаны:

1) тяжелый и средней тяжести физический труд;

2) вынужденная рабочая поза – продолжительное пребывание в положении «стоя» или «сидя»; 3) работа в условиях высоких и низких температур, а также высокой влажности;

4) работа в условиях вибрации;

5) при наличии язвы и рецидивирующего рожистого воспаления – работа в пищевой промышленности, обще- пите, детских учреждениях. Вопросы обоснований противопоказаний к тем или иным условиям и характеру трудовой деятельности и соответствующих рекомендаций пациенту являются преро- гативой лечащего врача и/или врачебной комиссии. Целесообразно при выписке больных в графе «рекоменда- ции» медицинских документов наряду с лечебно-профилактическими мероприятиями отмечать и эти аспекты. 13.3. Реабилитация Реабилитация инвалидов осуществляется в соответ- ствии с индивидуальной программой реабилитации, со- ставленной в ходе МСЭ, и включает все составляющие — медицинскую, социальную, профессиональную. Про- грамма реабилитации больных с ХЗВ, не имеющих группу инвалидности, формируется, как правило, лечащим вра- чом самостоятельно или на основе коллегиального мне- ния нескольких специалистов. Объем и спектр реабилита- ционных мероприятий, безусловно, может быть разным. Тем не менее необходимо обозначить общие принципы реабилитации больных и инвалидов с ХЗВ, к соблюдению которых следует стремиться во всех случаях. Суть реабилитационной программы — комплекс ме- роприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизне- деятельности. Цель программы — повышение качества жизни больного. При ХЗВ указанные задачи реализуются с помощью коррекции поведения, образа жизни и допол- нительного комплекса лечебно-профилактических меди- цинских средств. Устранение факторов риска или максимальное сни- жение их негативного воздействия является генеральной линией в реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ. Поскольку развитие ХВН происходит в условиях ор- тостатической нагрузки, одной из ключевых задач реаби- литационных мероприятий служит также приведение ин- дивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соот- ветствие с возможностями пораженной венозной систе- мы. Важной составной частью реабилитации является проведение лечащим врачом врачебно-педагогической работы, направленной на детальное выяснение образа жизни пациента, его информирование относительно за- болевания и прогноза, а также разработку конкретных ре- комендаций по модификации факторов риска. Доказано, что даже простая коррекция образа жизни (изменение условий труда, увеличение динамической ак- тивности, дозированная лечебная ходьба, регулярная раз- грузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж) приводит к явному симптоматическому улучшению. Не- обходимо уменьшить непрерывную и суммарную днев- ную вертикальную нагрузку, профессиональную и быто- вую гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки и обсто- ятельства. Очевидным фактором риска для ХЗВ и ХВН служит ожирение. Увеличение индекса массы тела более 27 кг/м² ведет к увеличению частоты развития варикозного расши- рения вен на 33%. Кроме того, избыточная масса тела ста- тистически достоверно связана с плохим заживлением венозных язв и высокой частотой их рецидива. Именно поэтому коррекция массы тела составляет важную часть реабилитационной программы для больных с ХЗВ. Существенным резервом для реабилитации пациен- тов, а также профилактики прогресса венозных заболева- ний нижних конечностей служат правильный выбор про- фессии и разумная организация труда в выбранной специ- альности. Например, при длительном пребывании в по- ложении «сидя» полезно периодически устраивать разгру- зочные паузы (при наличии условий принимать «позу ковбоя»), пользоваться ножным тренажером, располо- женным под офисным столом. Простые изменения усло- вий труда, например оснащение рабочих мест высокими стульями, соблюдение режима труда и отдыха и медицин- ские консультации, могут оказаться эффективными. Важное значение имеет лечебная физкультура, кото- рая включает не только специальные методы, осущест- вляемые под наблюдением врача, но и комплекс простых упражнений, выполняемых пациентом самостоятельно. Целесообразно вводить ежедневные обязательные дози- рованные пешеходные прогулки, применять разгружаю- щую ноги гимнастику. Оптимальным видом спорта при всех формах ХЗВ и ХВН можно назвать плавание и аква- аэробику. Еще раз отметим, что любые методы лечения следует рассматривать в качестве реабилитационных мероприя- тий, если они в целом соответствуют ее задачам. Назначе- ние компрессионного трикотажа, венотоников, проведе- ние симптоматической терапии, местное лечение трофи- ческих поражений являются неотъемлемой частью реаби- литационной программы. 13.4. Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение К физическим способам реабилитации больных с ХЗВ относятся лечебная физкультура и ходьба в обычном или ускоренном ритме, плавание. При выборе санаторно- курортного лечения следует ориентироваться на возмож- ность проведения лечебной физкультуры, методик ходь- бы (терренкур), плавания. Спектр физиотерапевтических методов, применяемых при ХВН, эффективность которых объективно доказана, ограничен использованием разных вариантов прерывистой компрессионной терапии.