Классификация хронических заболеваний вен

Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C — clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую локализацию (A — anatomy) и патогенез (P — pathogenesis) заболевания.

Клинический раздел (С).

В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ:

• С0 — нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
• С1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены;
• С2 — варикозно-измененные подкожные вены;
• С3 — отек;
• С4 — трофические изменения кожи и подкожных тканей:
• a — гиперпигментация и/или варикозная экзема;
• b — липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
• С5 — зажившая венозная язва;
• С6 — открытая (активная) венозная язва.

Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляе- мость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).

Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например, отеком и даже трофическими нарушениями.

Этиологический раздел (E).

В этом разделе указывают происхождение заболевания:

• Ec — врожденное заболевание;
• Ep — первичное заболевание;
• Es — вторичное заболевание с известной причиной;
• En — не удается установить этиологический фактор.

Анатомический раздел (А).

В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:

• As — поверхностные вены;
• Ap — перфорантные вены;
• Ad — глубокие вены;
• An — не удается выявить изменения в венозной системе.

Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).

Патофизиологический раздел (P)

В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики:

• Pr — рефлюкс;
• Po — окклюзия;
• Pr, o — сочетание рефлюкса и окклюзии;
• Pn — не удается выявить изменения в венозной системе.

Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый (basic) вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только наличие рефлюкса, окклюзии или их отсутствие.

Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия).

Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:

Поверхностные вены:

1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены.

2. Большая подкожная вена бедра.

3. Большая подкожная вена голени.

4. Малая подкожная вена.

5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен.

Глубокие вены:

6. Нижняя полая вена.

7. Общая подвздошная вена.

8. Внутренняя подвздошная вена.

9. Наружная подвздошная вена.

10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие.

11. Общая бедренная вена.

12. Глубокая вена бедра.

13. Поверхностная бедренная вена.

14. Подколенная вена.

15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые.

16. Мышечные вены голени.

Перфорантные вены:

17. Бедра.

18. Голени.

В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.

Уровень диагностических действий (L):

• LI — клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
• LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;
• LIII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботономе- трия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.

Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP

Пациентка обратилась к флебологу 03.09.12. Предъявляет жалобы на наличие варикозно-измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены — без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.

Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:

• Базовый вариант: C3S, Ep, As, p, Pr; 03.09.2012; LII.
• Полный вариант: С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.

Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания).

В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и врожденные аномалии развития венозной системы — флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР.

Например, описанный выше случай можно охарактеризовать следующим образом: ВБ левой нижней конечности. С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII. При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необходимо использовать классификацию СЕАР.

Флебопатии по классификации СЕАР обозначаются как C0S, Ep, An, Pn, где C0S — отсутствие объективных признаков поражения венозной системы при наличии субъективных симптомов; Ep — первичное заболевание (с неустановленной этиологией); An — отсутствие анатомических изменений венозной системы; Pn – отсутствие патофизиологических изменений. При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от вра- чей законодательно требуют указания кода диагноза согласно Международной классификации болезней (МКБ). Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (табл. 2). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать прежде всего кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.

Таблица 2. Клинические классы по СЕАР и коды диагноза по МКБ.

Примечание. В МКБ-10 ПТБ обозначена отдельным кодом — I87.0. Поскольку в МКБ есть отдельный код для поверхностного тромбофлебита, очевидно, что данная формулировка должна быть отнесена к случаям трофических расстройств при ХЗВ (варикозная экзема, липодерматосклероз).

Шкала оценки тяжести ХЗВ. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе как VCSS (Venous Clinical Severity Score). В ней используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в завимости от их выраженности (табл. 3). Сумма баллов отражает тяжесть патологии: чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.

Таблица 3. Шкала оценки тяжести ХЗВ (VCSS).

Примечание. БПВ — большая подкожная вена, МПВ — малая подкожная вена.